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1、住院病案首页填写与质控 山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群 2015年2月深圳,主要内容,病案首页的作用及设计思想 病案首页各项目定义及填写要求 病案首页质控 案例说明（举例、讨论）,目 标,了解病案首页的作用，目前应用概况； 掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院病情、离院方式等重点项目； 掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。 首页信息准确、完整、规范,第一部分 病案首页的作用及设计思想,一、病案首页的作用及目前应用概况 二、病案首页的设计思想,我国病案首页的演变,
2、1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发201184号),国家卫计委医政医管局 2013年：3月：关于召开医院质量监测评价项目启动会暨DRGs协作工作会议的通知 6月：关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知 9月：关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知 2014年： 2015年： 1月5日：关于委托开展医疗纠纷预防与处理条例病历管理相关配套文件制修订工作的函毒 （国卫医安全便函9201503号）-1月23日学会会议 1月6日：关于召开疾病诊断
3、相关分组（DRGs）推广工作会议的通知 （国卫医评价便函 2014408号） 2月12日：关于召开病历质量管理与控制工作讨论会的函（国卫医质控便函20153号） 每季：医疗质量监测系统(HQMS)-反馈通报 各省市：,检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方） 医疗统计：最基础的数据来源 医疗服务： 临床研究： 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、 质量评价、分级授权、人力资源. 医疗付款：医保、商保、单病种、 DRGs 法律书证；医疗纠纷、生死、伤残. .,一、住院病案首页作用,依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革,（一）
4、卫计委医政医管局 病案首页数据应用,1、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力 2、重点专科评审：申报书、评价指标和方式 DRGs研究与应用 3、医保付费：DRGs付费、单病种付费 4、医院评审: 现场、日常 5、单病种、临床路径管理 6、三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版） -医院质量监测系统(HQMS) 7、全国卫生资源与医疗服务调查制度-卫统报表4-1 8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、. 9、,三级医院医疗服务能力标准（综合医院） （征求意见稿） 国家卫计委医政医管局 2014年07月04日,年手术及操作人次占出院人次比例 35% 年外科手术人次占外科出院人次比例 65
5、% 住院患者死亡率 0.8% 住院手术死亡率 1.4 入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断和出院诊断ICD-10编码前4位比较计算,6、疾病病种/手术及操作覆盖 疾病病种/手术及操作覆盖:是指医院诊治疾病病种和手术及操作数量，占国家卫计委ICD-10疾病编码、手术及操作编码ICD-9-CM-3中的病种和手术及操作数量的比例，其主要反映三级医院疾病诊治能力的广度与深度。 6.1 收治病种数量2000种 (以第一诊断的ICD-10编码前4位汇总计算） 6.2 微创手术占外科手术比例30% 微创手术：是指利用腹腔镜、胸腔镜、关节镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术。,1、医院评审 2、日常监管评价-
6、三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6. ,（二）省市卫计委,医院、科室管理 授权管理(手术分级) 绩效考核 医保付费 医教研 ,（三）医院、科室、个人,中国医院协会 病案管理专业委员会年会,二、病案首页的设计思想,可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义 （如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。 减少临床医师工作量： 尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员
7、填写、录入完成采集。,卫生部2011版住院病案首页中：,修订9项：医院-医疗机构、病室-病房、ICD-10-疾病编码、 尸检-死亡患者尸检、 增加20项：组织机构代码 、健康卡号、新生儿出生体重、 新生儿入院体重、 现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式 . 删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期 调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院费用统计项目、血型调整到第一页,第二部分 卫生部住院病案首页各项目定义及填写要求,一、基本要求 二、各项定义及填写要求,依据： 1.卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发201084号） 2.卫生部关于执行全国卫
8、生资源与医疗服务调查制度等5项制度的通知（卫办发201283号） 3. 卫生部住院病案首页填写说明培训课件,一、住院病案首页-填写基本要求1,1. 凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一） 。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 2. 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。,一、住院病案首页-填写基本要求2,疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 4. 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。,一、住院病案首页
9、-填写基本要求3,5.全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。 注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调,(一) 医疗机构信息 (二) 患者基本信息-患方提供 住院病案首页 (三) 医疗信息-医务人员 (四) 住院费用-财务部门,二、住院病案首页各项目定义及填写要求,(一) 医疗机构信息,医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。 医疗机构组织机构代码 ：经医疗机构执业许可证登记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代
10、码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 全国组织机构代码证,(二) 患者基本信息,(二) 患者基本信息-医疗付费方式,1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 9.其他。,(二) 患者基本信息 -健康卡号、第 次住院、病案号,健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写 “第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数 病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗
11、机构多次住院应当使用同一病案号。 住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号,(二) 患者基本信息 -姓名、性别、出生日期、国籍,姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 性别 ：1.男 2.女 人的性别代码（GB/T 2261.1-2003）0未知的性别 9未说明的性别） 出生日期：患者出生当日的公元纪年日期 国籍：世界各国和地区名称代码 GB/T 2659-2000,(二) 患者基本信息-年龄,指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分
12、代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月15天 新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。,(二) 患者基本信息-新生儿体重,新生儿出生体重： (1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。 新生儿入院体重: (1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。,(二) 患者基本信息-民族、婚姻,民族： 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)（连接） 婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为 ： 1.未婚； 2.已婚； 3.
13、丧偶； 4.离婚；9.其他； （GB/T 2261.2-2003 ）,(二)患者基本信息-身份证号,身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 身份证件类别 WS 364.3-2011 CV02.01.101 ）,(二) 患者基本信息-职业,职业：患者当前从事的职业 。 按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写。共13种： 11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、 21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、 37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、 70.无业人员、80.退（离）休人
14、员、90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：职员。,(二)患者基本信息-地址,出生地：指患者出生时所在地点。 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区） 籍贯：指患者祖居地或原籍。 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州） 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等） -门牌号码 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等） -门牌号码 工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 -省（自治区、直辖市）
15、-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等） -门牌号码,(二) 患者基本信息 -联系人,联系人姓名 ：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 关系：指联系人与患者之间的关系。 (1)参照家庭关系代码（GB/T4761-2008）填写： 1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他 (2)根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。 (3)对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 地址 ：-省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等） -门牌号码,(三) 医疗服务信息,(三) 医疗服务信息,(三)医疗服务信息 -入院途径,入院途径：指患者收治入院治疗的来源. 分为：1. 急诊（本院） 2. 门诊（本院） 3.其他医疗机构转入 9.其他,(三) 医疗服务信息 -入院时间、科别、病房,入院时间 ：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间 入院科别 ：患者入院时入住的科室名称 入院病房 ：患者入院时，所住的病房。,(三) 医疗服务信息 -
