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1、绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,1941年Albright提出雌激素降低时, 尿钙排出增多， 提示雌激素可以予防绝经后骨质疏松症， 雌激素缺乏是绝经后骨质疏松症的重要发病因素， 绝经早期 ERT：予防绝经后小梁骨及皮质骨丢失的 首选方案（抑制骨吸收，治疗绝经 症状及绝经后的泌尿生殖道萎缩）,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,绝经早期HRT预防骨丢失的效果最好 绝经后应用ERT的依据 绝经后的性激素变化： 雌激素（E）：绝经早期：快速下降（E2） 孕激素 (P)：停止排卵时消失 雄激素 (A)：绝经早期不变或减少，晚期下降 促性腺激素： 黄体生成素(LH)：绝
2、经后升高 卵泡刺激素(FSH)：绝经后升高，较 LH更显著,绝经的激素界线： FSH30U/L，FSHLH E220pg-30pg/ml。 E1：来于卵巢及肾上腺皮质者各占50% E2：90%来自卵巢，雌活性大于雌酮 E3：为E2及E3的代谢产物，雌活性极低 绝经后E2降低最多，对绝经后妇女的 影响也最大,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,雌激素与骨丢失： X照片上:雌激素降低后，掌骨、桡骨、股骨及肱骨骨 干的骨膜吸收，骨髓腔扩大。 定量计算机断层扫描（CT）、单光子骨吸收仪（SPA ） 双光子吸收仪（DPA）及双能X线吸收仪（DXA）等 检查发现：,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,绝经后身
3、体各部位骨丢失加速， 小梁骨丢失多于皮质骨脊椎及四肢骨末端的变化 显著 绝经后骨丢失加速的过程与血E水平密切相关： 血E2低于40pg/ml-80pg/ml时发生骨丢失。 绝经5年内，E下降约为总丢失量的50% 是予防骨质疏松症的最佳时期。 绝经5年之后，骨丢失率减慢 补充雌激素后，骨吸收与骨形成恢复至绝经前状态。,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,双侧卵巢切除术（人工绝经）后， 雌激素快速下降，骨丢失速度加快， 应用GnRH-a 6月， 可发生类似于绝经后的骨骼变化 绝经后骨代谢生化指标升高， 骨代谢呈高转换型， 外源性雌激素可使之恢复,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,骨量变化与绝经的关系
4、： 不论年龄，一旦绝经，体内雌激素急剧下降， 骨丢失呈对数增加平均2%，骨小梁变细、变薄、乃至穿孔（骨质疏松症），大约5-10年后，骨丢失速度减慢。 骨量变化与年龄的关系： 呈线性，丢失率约为每年0.3%-0.6% HRT防、治骨质疏松症的效果： 按BMD每降低10%,其骨折危险性增倍的原则计算，BMD增加后，骨折率可降低； WHI:CE0.625mg+MPA2.5mg/d 5.2年，髋部骨折减少。,经后骨质疏松症的 激素替代治疗,表1：HRT对BMD的影响 作者 发表 观察 观察 绝经 HRT 观察 BMD变化（%） 年代 方法 人数 年数 方案 年数 腰椎 髋部 吴宜勇等 2002 前瞻
5、236 1-4 CEO.625mg+ 2 +3.7 / 随机 MPA2mg+钙 开放 500mg+V.D. 125U/d CE0.3mg+ +0.7 / MPA及钙V.D （量同上） 钙+V.D(量同上) -1.6 / JC 2001 前瞻 770 1-4 利维爱0.3mg/d 2 -0.4 不变 Galla- 随机 0.625mg/d +1.1 上升 Gher 双盲 1.25mg/d +2.0 上升 Et al, 2.5mg/d +2.6 上升 安慰剂 -2.3 -1.9 J.Hei- 1999 前瞻 419 3 E2V1mg + 2 +6 +3 Kkinen 随机 MPA2.5 Et al
6、, 双盲 5mg/d E2V2mg+ +6 +3 MPA2.5或 5mg/d P.Eiken 1996 双盲 151 0.5 E22mg+ 10 +15.9 / et al, 2年 -2 NETA1mg/d 开放 E22mg/dx12 +11.1 / 8年 E22mg/d+ NETA1mg/dx10 E21mg/dx6 安慰剂 -4.7% / S.Pors 1994 双盲 68 0.5 E22mg+Nore 5 +10 / Nielsen 2年 -2 1mg/d Et al, 开放 E22mg/dx12 +6 / E22mg+Nore. 1mg/dx10 E21mg/dx6 安慰剂 -1.9%
7、 /,HRT的风险 子宫内膜癌 乳癌,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,E+P可降低子宫内膜增生及内膜癌的发生率. 已知的安全配伍： CE 0.625mg/d+MPA 2-4mg/d(连续联合法)， 或4-5mg/d每月连续14日 CE 0.3mg/d，MPA 2mg/d WHI总结显示：CE 0.625mg+MPA2mg/d连续平均 5.2年，子宫内膜癌降低。 尼尔雌醇1-2mg/2周，3月后（即6次后） +MPA 10mg/d,7-10日,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,乳癌与HRT或ERT的关系： 文献报道不完全一致， 多数认为，连用5年，乳癌发生率升高。 英国:50-70岁普通妇女
8、不用HRT的乳癌危险性：45/1000妇女 用HRT 5年，增2例/1000妇女 HRT 10年，增6例/1000妇女 HRT 15年，增12例/1000妇女 WHI：HRT4年后 乳癌比安慰剂组增加8例/10000病人年,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,ERT及HRT方法 单用雌激素（ERT）: 用于子宫已切除的妇女 单用孕激素：用于不能、或不愿应用雌激素的妇女。 孕激素对乳腺的影响尚无定论。 雌、孕激素合用：用于子宫未切除的妇女。 周期序贯法：用于围绝经期及绝经早期妇女。 连续序贯法：用于停药期间绝经症状较重的妇女 连续联合法：用于绝经晚期妇女 ERT或HRT的时间长短与效果： 应用时间
9、愈长，防治骨丢失效果愈好 但时间愈长，其安全性愈差，需权衡利弊， 个体化应用,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,HRT的新进展 不适合于冠心病的一级预防及二级预防 不适合于予防疾病：其原因是风险大于益处 (WHI的结果). 风险： 冠心病:增7例/10000病人年 中风:增8例/10000病人年 血栓病:增8例/10000病人年 侵袭性乳癌：增8例/10000病人年 利益： 结肠癌：少6例/10000病人年 髋部骨折：少5例/10000病人年,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,HRT的再评价 1998及2002年的HERS、HERS11结果： HRT不适用于CHD的二级预防 2002年的WHI
10、（CE 0.625mg+MPA2mg/d）： HRT不宜用于CHD的一级予防 血栓病、乳癌等风险不容忽视,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,应用HRT原则 有适应症、无禁忌症、风险小者应用。 无适应症者不用。 不应为预防CHD及延长寿命应用HRT。 为提高生活质量要求应用HRT者，应了解HRT 风险及其代用品、权衡利弊后再用。 绝经后有骨质疏松高危因素+绝经症状者， 应用HRT最好。 绝经早期应用意义最大。,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,可试用的方案 减少E、P、剂量+非激素类抗骨质疏松药物 ERT或HRT至症状消失，改用非激素类药物， 如Bp、维生素D+Ca. ERT或 HRT至症状消失
11、，改用 SERM-Evista。 生殖泌尿系症状重的老年妇女： 局部应用少量雌激素制剂 全身用非激素类抗骨质疏松药物或Evista. 对E有顾虑或敏感者： 局部用不吸收的雌激素制剂更宝芬 全身用非激素类抗骨质疏松药物或Evista 中药改善绝经症状,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,常用E制剂及剂量： 口服剂： 天然E： CE： 0.625mg/片. qd 0.3mg/片. qd E2V: 1mg/片 （补佳乐）qd 5mg/片（协坤） qd or bid 微粉化E2:诺坤复：每片含17-E2 1mg。 qd,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,复合制剂： 倍美盈： 14片: 每片含CE 0.6
12、25mg 14片: 每片含CE 0.625mg及 MPA 5mg. 倍美安： 每片含CE 0.625mg及MPA2.5mg 克龄蒙： 11片含E2V 2mg 10片含E2V 2mg 及CPA 1mg 诺更宁： 每片含17-E2 2mg及NETA 1mg,经后骨质疏松症的 激素替代治疗,合成E CEE3:1mg、 2mg 、及5mg片剂三种。每二周服 1次，每次1-2mg。 EE: 50g片剂，一般服10-25g/d. DES：每片含0.5mg 或1mg，尽可能不用。 Livial:尚有孕激素及雄激素作用。2.5mg/片，服 1.25mg或 2.5mg/d，或更小量。,经后骨质疏松症的 激素替代
13、治疗,经皮剂： 胶剂：爱斯妥胶：含17-E2 0.6mg/g, 每日涂抹1.5g,血E2达 6827pg/ml 贴剂：欧适可25（50，75，100） 得美素25，50（100） 松奇,经后骨质疏松症的 激素替代治疗,经阴道制剂： CE软膏：含CE 0.625mg/g 欧维亭膏（Ovestin）：含E3 2mg/栓 DES膏或霜：浓度以0.1%时，每次用0.3g,经后骨质疏松症的 激素替代治疗,常用孕激素制剂 MPA:2mg/片，根据雌激素用量及个体情况决定 日、或月用量。 炔诺酮（NETA）：0.5mg/d. 安琪坦：100mg/粒,100-200mg/d,经后骨质疏松症的 激素替代治疗,经后骨质疏松症的 激素替代治疗,谢谢！,
