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1、第十四章 创伤和战伤 trauma and war wound,创伤和战伤 自古以来是危害人类健康的一大杀手,2010年4月14日 青海省玉树县大地震,自古以来战争就没有停止过,随着社会发展和进步， 创伤和战伤受到社会的关注,第一节 概述,了解创伤的病理反应、急救和处理 熟悉清创术的原则，战伤的诊断和救治原则 掌握创伤的临床表现和诊断、战伤的救治原则、火器伤的初期外科处理,创伤的重要性: 研究创伤外科学=提高外科基础的全部知识. -裘法祖教授,一. 概述和分类,创伤 trauma 广义：指机械、物理、化学和生物（虫、蛇、犬、咬伤）等因素造成的机体损伤。 狭义：机械性致伤因素作用于机体所造成的组
2、织结构完整性破坏或功能障碍。（本章节主要介绍狭义的创伤）,战伤 war wound 武器直接和间接造成的损伤， 战斗和战争环境造成的机体损伤。 战伤也是创伤的范畴，创伤和战伤 共性：概念、分类、诊断、救治。 不同：战争环保下，处理方式、方法。,创伤分类,目的：尽快的诊断，及时有效的救治， 提高有效性和时效性。,1.按致伤因素： 烧伤、冷伤、压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤和核放射伤及多种因素所致的复合伤。,1.按致伤因素：,烧伤,冷伤,挤压伤,刃器伤,颅脑伤、颈部伤、胸背部伤、腹腰部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤。,地震建筑物倒塌 脑、胸、腹、肢体伤.,2.按受伤部位:,多发伤：同
3、一致伤原因造成两个系统以 的组织、器官的创伤.,复合伤： 两种或两种以上原因引起的创伤。,3.按皮肤、粘膜的完整性： 闭合伤closed injury：皮肤、粘膜完整，无开放性伤口者。 挫伤（contusion）挤压伤（crush injury) 、 扭伤（sprain）、震荡伤（concussion）、 闭合性骨折和闭合性内脏伤等。,3.按皮肤、粘膜的完整性： 开放伤（ opened injury ）：皮肤、粘膜有破损 擦伤（ abrasion ）、撕裂伤 （ laceration ）、 切割伤等。 开放伤按照伤道类型： 贯通伤、盲管伤、切线伤和反跳伤。,伤道形态,盲管伤,贯通伤,切线伤,反
4、跳伤,神奇的切线伤？,伤口的分类,刃器伤,裂伤,挤压伤,枪伤,刺伤,4.按伤情轻重分类 轻伤：轻撕裂伤、扭伤等， 不影响生命，不需住院。 中等伤：四肢骨折、广泛软组织伤。 重伤：严重休克、呼吸、循环、 意识障碍。,战伤分类,战伤的分类与创伤基本上一致。 伤类、伤部、伤型、伤势 增加一种伤式分类：大出血、窒息、休克、昏迷、骨折、气胸、截肢、抽搐。 根据战时环境和工作特殊性质， 收容分类、救治分类、后送分类,二. 病理-概述,致伤因素的作用 机体产生局部和全身性防御性反应 局部反应和全身反应往往同时存在 目的是维持机体内环境的稳定,病理-概述,局部轻微软组织损伤，局部反应为主，全身反应轻、时间短。
5、 严重的局部损伤，局部组织损伤重，局部反应重，全身反应明显，时间长。 两者形成恶性循环，出现过度反应， 对机体造成损害。,（一）局部反应,组织结构破坏，细胞变性坏死 微循环障碍，病原微生物入侵 异物存留 局部创伤性炎症反应：非特异性防御反应 有利于：清除坏死组织、杀灭细菌， 促进组织修复。,（二）全身反应,致伤因素,（二）全身反应,2代谢变化,创伤和战伤,3.免疫系统变化,（三）组织修复和创伤愈合,组织修复方式,填充,连接,原细胞,成纤维细胞增生替代,1. 组织修复基本过程,局部炎症反应,免疫应答,血液凝固,组织再生和修复奠定基础,（1）,1. 组织修复基本过程,细胞增殖分化和肉芽组织形成,（
6、2）,新生细胞,1.组织修复基本过程,组织塑型阶段,（3）,骨折愈合、神经组织修复在相关章节讲解,2.创伤愈合的类型,（1）,一期愈合,局部无感染、血肿和坏死组织,再生修复过程迅速,结构和功能恢复良好,2.创伤愈合的类型,（2）,二期愈合,影响结构和功能的恢复,损伤重、范围大、坏死组织多,伴有感染未经合理的外科处理,3.影响愈合的因素,局部因素,损伤范围大,坏死组织多,异物存留,局部血液循环障碍,处理不当,（1）,3.影响愈合的因素,（2）,全身因素,免疫功能低下,全身性严重并发症,创伤并发症,（四）,1.感染,全身感染,厌氧菌感染,2.休克,感染性休克,3.脂肪栓塞综合症,肺部呈暴风雪样改变
7、,（四）创伤并发症,4.应激性溃疡 胃、十二指肠发生率高 5.凝血功能障碍 凝血物质消耗、 缺乏，抗凝血系统活跃。 6.器官功能障碍 急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合症，心、肝功能损害。,（四）创伤并发症,创伤的诊断和治疗,第二节,一.创伤的诊断,1.受伤史,受伤的经过、症状,既往疾病,2.受伤情况,时间、地点,暴力大小、受力部位,持续时间,2.伤后表现及其演变过程,（1）神经系统,（2）胸部：呼吸、咳嗽、咯血,（3）腹部：疼痛部位、程度、性质、范围是否扩大,（4）开放伤：失血判断-失血速度、口渴,（5）伤后处理情况：急救、用药、止血带。,（6）伤前情况：饮酒、高血压、糖尿病、 肝硬化、尿毒症
8、、血液病、使用药物,一.创伤的诊断,（二）、 体格检查,整体上观察伤员，生命体征平稳，进一步检查,伤情较重者，先急救，在抢救中逐步检查,1.全身检查 生命体征：,2.根据受伤史,呼吸、脉搏、血压、 体温、意识状态。,3.开放性损伤，,注意观察伤口和创面。,投射物所致的火器伤在相关章节详述,（三）辅助检查,对创伤的诊断有重要意义， 但必须根据病人的情况选择。,1.实验室检查 血、尿常规，电解质检查，肝肾功能等,2.穿刺和导管检查 胸穿和腹穿、导尿、心包穿刺。,3.影像学检查 X线平片 CT MR B超 血管造影,导管术：血管造影,4.手术探查：诊断闭合性创伤的重要方法,4.手术探查：诊断闭合性
9、创伤的重要方法,（四）创伤检查注意事项,1.危重情况：窒息、大出血、心搏骤停等， 必须立即抢救，不能为了检查耽误抢救时机。,2.步骤：简捷、仔细、轻巧，避免加重创伤。,3.重视症状明显的部位，同时仔细寻找隐蔽的损伤。,4.批量伤员，不可忽视异常安静的病人。,5.难以诊断清楚的损伤，在处理过程中 密切观察，争取尽早确诊。,二、创伤的处理,（一）急救,挽救生命,开放性气胸的紧急处理,（二）创伤的处理急救,1.复苏,2通气,环甲膜穿刺、切开,胸部受伤的急救,血胸,气胸,包扎伤口,固定敷料,半臥側向受伤一侧,吸氧、帮助呼吸,处理休克,快速送院,3止血,出血,致死,动脉出血,静脉出血,毛细血管出血,（1
10、）指压法,压迫动脉经过骨骼表面,指压法,（2）加压包扎法,适应于小动脉和小静脉出血,（3）填塞法 用于肌肉、骨骼等渗血。 无菌纱布或敷料填塞，加压包扎。,（4）止血带法,四肢大出血,加压包扎不能止血,接触面积大，避免神经损伤,注意事项,明确标志，启用时间，优先后送,松止血带前，补充容量， 打开伤口，准备止血器材,使用时间过长，远端肢体发生坏死者，应在原 止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术,创伤的处理,4包扎,创伤的处理,5固定,骨关节损伤,固定制动，减轻疼痛,避免骨折端损伤神经和血管,有利于防治休克和搬运后送,注意 开放性骨折，外露的骨折端 不要还纳伤口内，以免造成污染扩散,骨折健侧肢体
11、固定法,创伤的处理搬运,6搬运,概述,（二）进一步救治,（二）进一步救治,1 判断伤情,第一类,第三类,（二）进一步救治,2.呼吸支持,3.循环支持,进一步救治,4.镇静止痛 心理治疗,6.密切观察：严重创伤疑有潜在性损伤,（三）急救程序,基本原则,先救命 后治伤,（四）批量伤员的救治,（四）批量伤员的救治,现场救治 分清轻重,1.一般轻伤者，就地医疗处理,3.向后送机构报告伤情、诊断、处理情况,4.接受伤员后，迅速检伤分类，组织救治,（五）闭合性创伤的治疗,1.浅部软组织挫伤：外力碰撞、打击导致部分 组织细胞受损，微血管破裂出血，继发生炎症,治疗： 物理疗法，初期冷敷，12小时后改用 热敷或
12、红外线治疗，口服活血化瘀中药； 血肿形成时，加压包扎,2.闭合性骨折和关节脱位，复位，固定治疗,注意 闭合性损伤要判断深部是否存在损伤,（六）开放性创伤的治疗,清洁伤口 cleaning wound （无菌手术切口）可直接缝合。,1.浅部切割伤 incised wound,1cm左右的皮 肤、皮下伤口,70的酒精、碘附消毒外周皮肤,对合皮肤伤口，蝶形胶布固定,皮肤层裂口，用创可贴,2.一般伤口处理,处理原则：早期清创变开放伤为闭合伤,1.清洁伤口 缝合后可一期愈合,3.感染伤口,小伤口换药可愈合,大伤口感染控后，肉芽组 织新鲜,作二期缝合或植皮,气性坏疽,术前准备,1）全身、局部检查，辅助检查
13、 2）休克、重要脏器伤优先处理 3）早期应用抗菌素、T.A.T 4）备血 5）选择麻醉 6) 选用充气止血带,步骤与方法,（1）皮肤清洗、伤口冲洗,皮肤清洗、伤口冲洗,皮肤清洗、伤口冲洗,伤口冲洗,（2）扩大 清创伤口,伤口延长,关节部“S”形切开,由浅入深,先外而内,分层分片切除,彻底止血,远离伤道的金属 异物可暂不取出,（3）皮肤组织 处理原则,头、面、手、外阴可不切除,皮下组织筋膜 ：切除失活组织，筋膜 作“十”字、“I” 形切开,失活的肌肉,火器伤,不作一期缝合，留作延期或二期缝合,骨骼,修复四肢主要动脉,结扎非主要血管,术后处理,2.维持适当体位，抬高伤肢,3.抗菌素、T.A.T,4
14、.观察全身情况，防治并发症,5.观察伤肢血管情况,第三节 战伤的救治,概述,新型武器,一、战伤的救治基本原则和组织,1卫勤组织,2、分级救治，治送结合，以现场 急救与紧急医疗救治为重点,3、救治与医学防护为安全防卫结合，优先预防,4、军民结合，协同救治,（一）战伤救治的基本原则织,救治技术方面遵循以下原则： 1、先抢后救； 2、全面检伤，科学分类； 3、连续监护和后送相结合； 4、早期清创，延期缝合； 5、先重后轻，防治结合； 6、局部处理与整体功能调整相结合。,（一）战伤救治的基本原则织,( 二 ) 分级救治-阶梯治疗 (echelon of care),1.按军事体制和战伤救治规则，救治机
15、构阶梯配置,2.分工负责，保持继承性、连续性,3.共同完成大批伤员救治工作的组织原则和方法,4.伤员由靠近前线的救治机构进行初步的最必须的救治,5.逐步后送到上一级救治机构治疗,6.得到逐步完善和高级的治疗,我军采用的是“三区七级”组织体制,战术后方区：战区救治，以作战部队本身 的救护力量为主,由两级救护站负责,1.战术后方区,连抢救组,营救护所,止痛、抗感染、防治休克,联系并后送伤员,团、师 救护所,1.战术后方区,海军 码头救护,空军 救护站,伤员分类工作,继续抗感染,留治 1-2 周内可治愈归队的伤员,核武器或化学毒剂 伤员的抢救和早期治疗,2. 战役后方区,集团军医院,3. 战略后方区
16、,总部医院,军种医院,军区医院,指定性的地方医院,( 四 ) 检伤分类,实施有效救治,把握轻重缓急,正确分类标准,( 五 ) 伤员后送,后送工具,担架,机动车辆,船只,飞机,二、火器伤,火器伤（ firearm wound ）以火（炸)药为动力发射的武器所造成的机体组织损伤，通称火器伤。,（一）火器伤的病理-致伤机制,1致伤原理,高速子弹,（一）火器伤的病理-致伤机制,1.直接损伤：低速投射物-穿透、挤压、撕裂. 高速投射物-直接损伤+间接损伤. 2.间接损伤：冲击波和瞬时空腔作用 弹道周围组织损伤 冲击波 挤压周围组织形成空腔， 负压出人口污物、细菌吸入,瞬时空腔,局部病理改变,1原发伤道区,伤道形态,a盲管伤：有入口无出口. b贯通伤：有入、出口 c切线伤 d反跳伤,特点： 1.扩大伤口，充分切开深筋膜、肌膜。 2.骨折不作内固定，用外固定和牵引。 3.肌腱、神经伤不作初期缝合，作二期修复。 4.除头、面、手、外阴作点定缝合外，不作初期缝合留作
