《分化型甲状腺癌临床指南解读（2010年）华中科技大学协和医院黄韬教授》由会员分享，可在线阅读，更多相关《分化型甲状腺癌临床指南解读（2010年）华中科技大学协和医院黄韬教授（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、分化型甲状腺癌的规范化治疗 最新ATA2009年更新版指南解读,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 黄 韬,一、概述,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,3,背景一：发病率增高最快的实体癌,The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation
2、 at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）. 发病率每年增加6.2%！（美国数据） 重视：515%的甲状腺结节是癌！,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,4,美国1989-2008年每年新发病例数,资料来源：A Cancer Journal for Clinicians,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,5,在女性恶性肿瘤中上升惊人！,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,6,近30年发病率和
3、死亡率变化,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,7,发病率上升的病理类型构成,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,8,发病率与乳头状癌大小构成,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,9,中国天津的20年统计资料： 1、发病率显著增长 2、女性增长最显著 3、发病率随年龄增长 4、25、55岁2个快速增长段 5、死亡率随年龄增长,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,10,背景二：独特的自然演变规律,早期诊治率提高是最重要的原因 也是死亡率没有同步上升的原因,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳
4、腺甲状腺外科,11,甲状腺癌相关基因,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,12,甲状腺癌发病机理,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,13,甲状腺癌基本临床特点,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,14,背景三：复发风险并不小,Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,15,美国大宗病例统计（53856例）,A National Cancer Data Base report on 53,856 cases
5、of thyroid carcinoma treated in the U.S.（19851995） Cancer. 1998;83:2638-2648.,Thyroid Cancer Cases Diagnosed in 2000 (N=18 000 ),Deaths by 2010 (N=1426),Papillary 80%,Follicular 14%,Anaplastic 1%,Hrthle 4%,Papillary 50%,Follicular 27%,Anaplastic 11%,Hrthle 12%,Newly Detected and Fatal Cases of Thyro
6、id Cancer,Robbins R, et al. Adv Intern Med. 2001;46:277-294.,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,17,初治后10年内复发风险最高,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,18,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,19,死亡率及构成最新数据,19502004年甲状腺癌发病率增加了310%，但死亡率下降了44%。 虽然未分化癌几乎全部致死，但乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例的95%。 尽管女性发病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性发病和诊断年龄大于
7、女性。 甲状腺癌与其他肿瘤死亡率下降不同，自1975年以来一直保持稳定。,Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the United States,1988-2005. Cancer. 2009;115:3801-3807.,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,20,背景四：诊治现状与规范化指南,甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。 重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。 超声检查和FNA是最主要的诊断方法。 手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；
8、靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。 复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。 目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。 还有许多问题存在疑问和争议。,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,21,2010年1月14日，新版NCCN指南发布；更新版ATA指南也与2009年11月发布；我国目前还没有自己的指南。即使出台，主要参考的还是NCCN和ATA的指南。,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,22,甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识,美国甲状腺学会（ATA）甲状
9、腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,23,2010年版NCCN指南更新要点,修订了甲状腺结节的评估方法和步骤 对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能仅依据FNA诊断。 指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学工具，但良性病变却没有显著特征。 增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。 增加了专门的TSH抑制治疗指南页面 由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变得保守，要根据风险分级确定。 另外，对于转移性癌需要使用大剂量
10、优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙(1200mg/天）和维生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。 对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充 如sorafenib (Nexavar, Bayer)和sunitinib (Sutent, Pfizer, Inc.)等，可能对转移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,24,ATA指南应该予以高度重视,ATA指南由其主导，国际众多专业学会、协会联合完成 美国甲状腺学会（ATA） 美国临床内分泌医师协会（AACE） 美国内分泌学会（ACE） 英国头颈肿瘤医师协会（
11、BAHNO） 欧洲内分泌学会外科分会（EACMFS） 欧洲核医学学会（EANM） 欧洲内分泌医师协会（ESES） 欧洲小儿内分泌学会（ESPE） 国际内分泌外科医师协会（IAES） 拉丁美洲甲状腺学会（LATS） 美国内分泌外科医师协会（AAES） 美国国家综合癌症网（NCCN） 英国皇家医师协会， 体现循证医学最新证据和多学科协作原则，相对客观，按照临床实践的问题分类逐个论述，参考性和可操作性强，。,二、甲状腺结节,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,26,甲状腺结节发病情况,各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。 可触及结节发病率随年龄增加，50岁以
12、后达到5%。但尸检、手术探查、超声检查发现率更高，可达50%。 女性发病率是男性4倍，50岁以后发病率最高。 自幼年起新发结节一般每年0.1%，照射后每年2%。 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性占515%。 多个结节与单个结节恶变风险没有差异。,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,27,1、如何评估甲状腺结节？,基本原则： 甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变，可触及结节但没有影像学异常不符合定义。 可否触及的结节恶变率相同。 一般只对1cm的结节进行评估（因其有较强的恶变潜能），但超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对1cm的结节进行评估。
13、 18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展很快，需积极评估。,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,28,提示有恶性可能的特殊病史 童年头颈部放射线照射史； 甲状腺癌家族史； 一级亲属患某些甲状腺癌综合征（Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN2、Werner综合征等）； 儿童或青春期有放射性尘埃接触史； 结节快速增大； 声嘶或声带麻痹； 结节同侧颈部淋巴结肿大； 结节与周围组织相对固定。,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,29,实验室和影像学检查 甲状腺结节1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时，应
14、该检查TSH。 如果TSH低下，需要做核素扫描检查，高功能结节恶变率很低，无需细胞学评估。 如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行评估，此时结节恶变率较高。 已知或可疑结节均应行超声检查（低回声、结节内血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、以及颈部淋巴结浸润病变等）。 Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感。 常规血清降钙素检测皆不支持也不反对。 FNA（或超声引导下FNA）是性价比最高和最准确的术前评估方法，一般用于1cm的结节，可疑的5mm的结节也可使用。,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,30,超声3特征：边界不清、
15、结节内微钙化及中央血供丰富、,FNA，以及B超引导下的FNA是重要的明确诊断方法,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,31,同位素扫描： 四种结果； 1cm假阴性多，一般不做； 囊性可能假阳性，需要超鉴别。,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,32,2、甲状腺结节随访最好方法？,结节增大，超声+FNA 结节增大合理定义： 结节直径增加20%（相当于体积增大50%），或同时在2个方向增加至少2mm。 初次FNA为良性，应连续超声随访618月，大小不变则可以每35年检查一次。 反复检查不能确定，或囊性结节复发，可以考虑手术。,2019/4/19,华中
16、科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,33,3、优甲乐治疗有何作用？,多个随机对照和三个荟萃分析研究共同提示，用优甲乐抑制TSH可能有助于减小结节，且可预防低碘地区人群长出新结节。 但碘摄入正常人群效果不明显。 大约只有1725%的结节缩小达到50%以上。 碘摄入正常地区不推荐常规使用。 结节已经增大的患者没有数据支持继续应用，可以考虑继续观察或手术。,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,34,4、如何治疗儿童甲状腺结节？,儿童甲状腺结节较少见，2%，每年7。 儿童甲状腺结节恶变率高于成年人1520%（也有资料认为相似）。 FNA具有敏感性和特异性。 诊断和治疗儿童甲状腺结节应与成年人一样，包括临床评估、TSH、超声和FNA。,2019/4/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,35,5、孕妇甲状腺结节如何治疗？,孕妇甲状腺结节是否比非孕妇容易恶变尚不肯定。 结节评估方法与非孕妇相同。 FNA：TSH正常或升高者。 核素扫描禁用。 如果提示DTC，可以等待分娩后再手术，且一般不影响治疗效
