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1、抽丝剥茧 糖尿病并发症如何发现与防治？,九三医院内分泌科 陈曦,认识糖尿病并发症,糖尿病并发症累及全身,糖尿病并发症有哪些？,大血管病变 心脑血管病变 下肢血管病变 微血管病变 糖尿病性视网膜病变 糖尿病性肾病 神经病变 糖尿病性周围神经病变 糖尿病性自主神经病变,慢性并发症,糖尿病性酮症酸中毒 糖尿病性高渗 均可导致昏迷、甚至死亡 低血糖 各种感染,急性并发症,并发症是如何发生发展的？血糖不达标,糖尿病引起的血管病变累及心、脑大血管，导致心脑 血管动脉粥样硬化病变加速发展，主要表现为冠心病、脑卒中等。,Clinical Science (2005) 109, 143159 (Printed
2、in Great Britain),什么是糖尿病心脑血管并发症？,Clinical Science (2005) 109, 143159 (Printed in Great Britain),糖尿病心脑血管并发症的危害,动脉粥样硬化 血栓形成,糖尿病患者：,引发糖尿病心脑血管并发症的危险因素,糖尿病微血管并发症是由糖尿病引起的血管病变累及视网膜、肾脏以及神经中的微小血管导致的疾病，最常见的是糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病。,什么是糖尿病微血管并发症？,什么是糖尿病微血管并发症,微小血管 病变,肾脏 微小血管病变,糖尿病 肾病,视网膜 微小血管病变,糖尿病 视网膜病变,神经 微小血管病变,糖尿病
3、神经病变,高血糖高血压 ,糖尿病患者为什么会发生微血管并发症？,糖尿病患者为什么会发生微血管并发症,唐玲, 等. 中国卫生经济 2003; 22: 21,糖尿病微血管并发症及不良后果发生率,微血管并发症危害触目惊心,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,不能小看我引起的眼睛损害,20%-40%将引起视网膜病变，其中8%会失明,2型糖尿病成人患者,视网膜病变是导致成人失明的主要原因,手术平均住院费用15万元左右 术后第一年服药抗排斥药物约需1015万元,单次平均住院费用21285.39元,肾移植,单次平均住院费用14550.79元,王晋豫 广东医学; 2007,28(9),糖尿病肾病的 患病率
4、为34.7%,肾病 未透析,肾病 透析,糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因,血糖控制差的患者感染更为常见且更为严重 感染可诱发糖尿病急性并发症 感染也是糖尿病的重要死因之一,感染,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,糖友易并发各种感染,泌尿系感染 肺炎 肺结核 皮肤及软组织感染 口腔感染、外耳炎、胆道感染,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,常见的感染,抽丝如何发现糖尿病并发症,出现以上症状要警惕糖尿病并发症，应尽早到医院进行检查以早发现、早诊断、早治疗。 但有时候，并发症的发生、发展悄无声息，没有症状，因此，自我血糖监测及定期到医院做并发症筛查十分重要。,常见的不典型表现,肢端麻
5、木,视物不清,尿蛋白,下肢疼痛、疲倦乏力,皮肤瘙痒、蚁行感,出现以下症状要警惕糖尿病并发症,全方位监测以早期发现并发症,其他监测指标,各点血糖谱 糖化血清蛋白 糖化血红蛋白 尿酮体,体重指数 血压 血脂 肝肾功 肾病指数ACR 眼科检查 心电图及心脏彩超 足部检查 四肢多普勒血流图,血糖监测,血糖监测,血糖监测时间,血糖控制目标值,空腹、午餐前、晚餐前 早餐后、午餐后、晚餐后 睡前 夜间 有低血糖时 剧烈运动前后,空腹7.0mmol/L 非空腹 10.0mmol/L,糖化血红蛋白监测,监测频率：治疗之初至少每3个月一次 控制目标：7.0%,糖化血红蛋白每降低1%显著减少,糖化血红蛋白达标的好处
6、,1型糖尿病的强化治疗使1： 视网膜病变减少76% 白蛋白尿减少54% 神经病变减少60%,N Engl J Med. 2005;353(25):2643-53 2.Diabetes Res Clin Pract 1995; 28(2),2型糖尿病的强化治疗使2： 视网膜病变减少69% 肾脏病变减少70%,DCCT/EDIC研究,并发症风险,并发症风险,Kumamoto研究,严格控制血糖可大幅减少微血管并发症,体质指数(BMI)法：反映全身肥胖程度 BMI=体重(kg)/身高(m)2，正常值18.5-23.9kg/m,记得每月 测一次呦!,体重控制目标：24kg/m2,腰围控制目标：90/85
7、cm（男/女）,腰围法：反映中心型肥胖的程度,中国高血压防治指南(2010年修订版),体重指数的监测,监测频率： 糖尿病合并高血压：每天早晚测量血压； 待血压控制平稳后，可每周测量1天血压 糖尿病无合并高血压：每月检查一次血压,血压监测,血压很高， 要注意了！,控制目标 ： 130/80mmHg,高血压可导致和加重视网膜病变 高血压可导致和加重肾脏病变 糖尿病肾病也会加剧血压升高,糖尿病患者中约有30-80%合并高血压，二者并存会明显加速微血管并发症的发生与发展。,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,高血压也会加重糖尿病微血管并发症的发展,严格控制血压的好处,糖尿病,高血压,并发症组合：心
8、、脑、肾、视网膜病变,糖尿病患者严格控制血压，会降低下列风险：,中风 44,心肌 梗死 21,微血管 病变 29,研究显示， 严格控制血压可使糖尿病微血管并发症减少37%,-37%,糖尿病微血管并发症,严格控制血压 （130/80mmHg）,Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study GroupJ. BMJ,1998,317(7160),微血管并发
9、症防治尤以控制血糖和血压为重,控制血压可有效减少微血管并发症,血脂的监测,监测频率： 每半年年至少查一次（包括低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇及甘油三酯） 用调脂药物治疗者，需要增加检测次数 妊娠期间每三个月查一次,中国2型糖尿病防治指南（2009年科普版）,控制血脂的好处,糖尿病,血脂异常,心、脑、肾、视网膜病变、死亡率,糖尿病容易伴发血脂异常,严格控制血脂的好处,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,微量 白蛋白尿,心血管疾病 肾功能衰竭,控制目标： ACR（尿微量白蛋白/肌酐比值） 男性 2.5mg/mmol(22mg/g) 女性 3.5mg/mmol(31mg/g)
10、尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/24小时),检查频率： 每次随诊时查尿常规（1-3个月一次） 每三个月检查ACR 每半年检查肾功,肾脏的检查：肾功能和ACR的监测,每半年到一年年检查一次眼底 妊娠期间每三个月查一次眼底,检查频率：,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,糖尿病视网膜病变是导致成年人失明的主要原因 2型糖尿病成年患者中大约有2040%出现视网膜病变,眼底检查,筛查：至少每年评估心血管病变的危险因素 评估内容包括： 当前或以前心血管病病史 年龄 有无腹型肥胖 吸烟 血脂异常 家族史 尿白蛋白排泄率 房颤 静息时心电图情况,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,心脏筛查
11、,心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁,胸闷、胸痛、压迫沉重感,心肌梗死、心力衰竭,警惕：很多患者无胸痛症状！,心脏筛查的重要性,应每天自查足部 每三到六个月到医院进行足及相关检查 每半年到一年进行四肢多普勒血流图检查,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,检查频率：,加强足部的检查,糖尿病足治疗困难，但预防则十分有效,足部检查,40倍,预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率,糖尿病患者下肢 截肢的相对危险性,非糖尿病患者,VS,足部检查的重要性,全方位的监测是早期发现并发症的重要措施,剥茧如何防治糖尿病并发症,综合防治 总原则：,防治对策：,全面控糖 为基础,综合干预 危险因素,针对病因，积
12、极防治,常规防治之外，糖友还应注意： 积极接受糖尿病并发症防治教育 重视不典型或轻微症状 有心脑血管疾病时更应重视对低血糖的防治 考虑自身疾病及承受能力，合理安排运动,糖尿病心脑血管并发症防治注意事项,突然一只眼或双眼短暂发黑或视物模糊 突然看东西双影或伴有眩晕 突然一侧手、脚或面部发麻或伴有肢体无力 突然舌头发笨、说话不清楚等 没有任何预感突然跌倒，或伴有短时神志不清,脑卒中的早期症状,脑卒中患者最好在发病3小时内得到有效治疗 若有人发生脑卒中，身边的人应将患者放平，仰卧位，不要枕枕头，头偏向一侧 切忌给患者服用药物 在没有确诊前，随意用药可能会加重病情 立即拨打急救电话，并简单叙述病情，让
13、急救医生做好抢救准备，不要选择自驾车或出租车转运,病友及家人均需牢记！,脑卒中急救常识,注意控制血压、血糖及血脂 戒烟，戒酒，低脂饮食 注意预防低血糖 注意预防感染 康复治疗中需注意预防直立性低血压，训练应循序渐进,糖尿病脑血管疾病护理要点,劳累或紧张时突然出现胸骨后或左胸部疼痛 体力活动时有心慌、气短、疲劳和呼吸困难感 饱餐、寒冷、看惊险影片时感到心悸、胸痛 少量运动即感胸闷、心悸、呼吸不畅和空气不够 夜间需高枕，夜间呼吸不畅、憋醒 长期发作的左肩痛，经一般治疗反复不愈 反复出现脉搏不齐，过速或过缓,冠心病的早期症状,休息 停止一切活动，减少心肌耗氧量 通畅呼吸 开窗通风 解开衣领 清除口内
14、呕吐物 硝酸甘油 舌下含服硝酸甘油1片 心肺复苏 打开气道 人工呼吸 胸外心脏按压,冠心病急救要点,打开气道 清理呼吸道 采用仰头举颏法，使气道充分打开 人工呼吸 口对口密封吹气，每分钟吹气1216次 胸外心脏按压 一掌根置于胸骨中下1/3，另一手掌重叠于前一手背上 向下按压，深度为3.54.5厘米，频率为每分钟80100次,如何现场抢救猝死患者,定期做心电图等心脏相关检查 糖尿病冠心病患者往往无临床症状或症状轻微 有症状时，立即进行心脏相关检查 无症状时，需36个月复查心电图，必要时做冠脉造影 治疗中要尽量避免低血糖 避免空腹运动 加强血糖监测 谨慎选择降糖药 避免使用有心脏不良影响的降糖药
15、物,糖尿病心血管疾病护理要点,定期做眼部检查 控制饮食 积极戒烟 慎起居、调情志 注意用眼卫生，避免熬夜及长时间的近距离用眼 一旦出现视网膜出血时，禁激烈运动，减少头部活动，适当卧床休息 视力有严重障碍者不宜单独行动,眼病护理要精心,环境“洁”“静” 劳逸结合 多观察 勤监测 按比例定量进食 限钠 安慰 解释,常规护理,饮食护理,心理护理,肾病护理三要素,血糖控制良好 加强自身卫生 必要的免疫接种,严格控制血糖 有不适尽早就医 重视早期感染的治疗,预防,治疗,防治感染的总原则,多喝水，注意个人卫生，洗澡选淋浴，毛巾不混用,泌尿系感染,肺结核,肺炎,预防感冒，必要时接种流感和肺炎疫苗,每年进行1
16、-2次胸部X线，早发现早治疗,注意皮肤清洁，不用刺激性香皂和沐浴液，轻微损伤别忽视,皮肤感染,注意事项,注意个人卫生，提高身体的抵抗力，有不适应早就医，预防感染的关键还是要控制血糖长期达标,预防感染 关键要控糖,避免低血糖的小窍门： 谨慎调整胰岛素剂量 定时定量进餐，避免误餐 避免突然运动量增加 避免酗酒和空腹饮酒,多种方法可以避免低血糖,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,有了糖尿病并发症如何饮食运动,低盐、低脂，饮食要清淡，多摄入膳食纤维，禁止饮酒,合并心脑血管病,合并糖尿病肾病,合并视网膜病变,蛋白质摄入以优质动物蛋白为主,每日宜限制在0.8g/kg体重以下 选择热量高而蛋白质含量低的主食，如土豆、红薯、山药等 选择低钾、高钙的食物,切忌辛辣食品，如辣椒、生葱、生蒜,合并并发症的饮食注意,血糖波动较大 明显的低血糖症 合并各种急性感染 合并糖
