使用呼吸机的方法和临床问题

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1、使用呼吸机 的基本方法和临床问题,尹德云 河北省人民医院呼吸二科,主要内容,机械通气的定义 呼吸机的基本构造 呼吸机的工作方式 使用指征 呼吸机和病人的连接 呼吸机条件的设置 呼吸机的调节 脱离呼吸机的方法和条件 使用中的问题,机械通气定义 使用人工方法或机械装置的通气代替、控制或者辅助病人呼吸,以达到增加通气量,改善气体交换,减轻呼吸功消耗,维持呼吸功能为目的的一种支持治疗措施。,机械通气的基本原理,吸气时呼吸机将空氧混合气压入肺内，产生或辅助肺间隙性膨胀；呼气时利用肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩，排出气体，产生呼气。,机械通气的类别,有创通气：通过人工气道（气管插管或气管切开）进行机

2、械通气。 无创通气：通过鼻罩、鼻塞、面罩等无创方式进行机械通气。 有创通气和无创通气其根本性区别在于是否需要建立人工气道（气管插管或气管切开）,机械通气的目的,1、纠正急性呼吸性酸中毒 2、纠正低氧血症 3、降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 4、防止肺不张 5、为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁,机械通气的适应症,1、严重通气不良 2、严重换气障碍 3、神经肌肉麻痹 4、心脏手术后 5、颅内压增高 6、任何原因的呼吸停止或将要停止。,机械通气的(相对)禁忌症,1、气胸及纵隔气肿未行引流者； 2、肺大疱； 3、低血容量性休克未纠正者； 4、严重肺出血； 5、急性心肌梗塞合并严重心源性休

3、克或心律失常者。,呼吸机的基本构造,气源 混氧装置 吸气阀与呼气阀,最为关键的部件 湿化与过滤系统 监测报警系统,呼吸机工作方式,触发 吸气开始即触发 控制 即送气，此环节必须完成送气的 量化指标,可用潮气量或压力来衡量,即容量控制或压力控制。 限制 切换 吸气向呼气的转换，称为切换,触发与触发灵敏度,触发：是呼吸机维持与病人自主呼吸同步的一项重要功能，使呼吸机通过一定的控制装置来识别病人的自主呼吸并启动一次呼吸支持的过程。 触发灵敏度：就是指压力下降或流量差达到的临界值，每达到或超过一次该值，呼吸机就会进行一次呼吸支持。,触发：压力触发和流量触发,1、压力触发：每到呼气末，吸气阀和呼气阀都处

4、于关闭状态，如果病人做吸气动作，呼吸机管路内压力就会降低，降低到触发阈值时，这种吸气努力信号就会被呼吸机探测到，从而触发呼吸机，开放吸气阀，开始送气。 2、流量触发：在呼气末，吸气阀和呼气阀并非完全关闭，而是由一股连续气流从吸气阀送出，经过呼吸管路后，从呼气阀排出。这股持续气流就叫做基础气流或偏流。基础气流的值至少要比流量触发值高0.5升/分，否则在病人触发呼吸机时会参杂压力触发的成分在内。如果病人不吸气，从呼气阀排出的基础气流流量不变，如果病人吸气，呼气阀排出的气流就会比吸气阀送出的气流有所降低，减少的幅度达到触发阈值时，呼吸机被触发，在完全开放吸气阀的同时关闭呼气阀，送气开始。,触发,当病

5、人呼吸窘迫或急促时应调高触发的绝对值，以避免呼吸频率过快。 当病人呼吸肌力较弱时，调低触发的绝对值，以保证病人吸气肌得到有效休息的同时，保证吸气的同步性。,使用呼吸机的指征,1.呼吸频率30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg,呼吸机与病人的连接,1. 经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底,呼吸机与病人的连接,2. 经鼻气管插管 优点：耐受比经口插管好 缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞,呼吸机与病人的连接,3. 气管切开 优点：耐受好, 吸

6、痰容易彻底, 不易堵塞 可长期使用 缺点：经过一次手术,呼吸机常用通气模式,容量控制通气（VCV） 压力控制通气（PCV） 同步间歇控制（指令）通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 持续气道正压通气（ CPAP）,机械通气的呼吸模式- VCV,容量控制通气（VCV）：容量控制送气方式是以容量值为送气目标的。比如，预设潮气量为500ml,呼吸机就会将500ml作为送气的目标，达到目标后，转换为呼气。可以看出，容量控制通气是以容量为送气目标、同时以容量为切换指标的送气方式。 呼吸频 率和潮气量均由机器决定 容量控制通气的基本参数：潮气量、吸气流速、呼吸频率、吸气时间或吸呼时比。 特点：容量、吸

7、气时间固定，但管路内压力不稳定，即气道压是不固定的。 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时,机械通气的呼吸模式- PCV,压力控制通气（PCV）：压力控制通气的送气目标有两个：一是达到特定的吸气压力，其次是整个吸气相达到特定的吸气时间。一般采用时间切换，即达到吸气时间后吸气切换为呼气。压力上升到既定水平的速度（称为压力上升斜率）一般是可以调节的。可以根据病人的病理生理情况，选择急速压力上升，也可以选择缓慢上升。但其压力必须在吸气时间内上升到既定压力。所以，如果病人气道阻力或肺顺应性发生改变，每次送气的潮气量必然发生变化。 压力控制通气的基本参数：吸气压力、吸气时间或吸呼时比。吸气压力的常

8、用范围：15-30cmH2O。 特点：送气压力和送气时间恒定不变，但潮气量不稳定。,机械通气的呼吸模式- SIMV,同步间歇控制（指令）通气（SIMV）：理论上讲，本模式并非一个独立模式，而是控制呼吸与自主呼吸的混合呼吸模式。即给以所谓间歇控制呼吸，在控制呼吸的间歇期，允许病人自主呼吸。 SIMV模式并非每次触发都给以控制呼吸，每个既定时间段内仅给予一次控制呼吸。 举例：如果SIMV呼吸频率设为10次/分，意味着每6秒给予1次控制呼吸，并且在此6秒钟内只给予1次控制呼吸。 呼吸机会自动将1次控制呼吸的时间段分为两个片断，其一为触发窗，其二为强制窗，发生在触发窗的第一次主动触发就会给予该时间段的

9、控制呼吸；如果在整个触发窗内都没有出现主动触发，在进入强制窗的第一时间，即给以强制触发，完成本时间段的控制通气。,压力支持通气（Pressure Support Ventilation, PSV）,是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。 特点：适用于有完整的呼吸驱动能力的患者，当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小，一些研究认为5-8cmH2O的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于呼吸机的撤离。,机械通气的呼吸模

10、式-PSV,压力支持通气（PSV）：是一种预设压力、流量切换的辅助通气模式，对病人的自主呼吸给予支持。自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的20%-25%时，送气停止，病人开始呼气。 吸气向呼气的切换为流速切换，大多数呼吸机是在吸入流速降低到峰值流速的20%-25%时，切换到呼气。 呼吸机参数设置：触发灵敏度：2-5 cmH2O ； 支持压力：根据病人的潮气量或平台压来选择； 流量切换值：常规应用15%-25%。,机械通气的呼吸模式- PSV,PSV缺点： PSV最大的缺点是潮气量不稳定，影响

11、因素多。 PSV压力水平、肺顺应性、气道阻力、病人吸气力量、人机协调性等。 对于呼吸功能不稳定的病人，应持续监测潮气量。为保证病人安全，应适当设置备用通气或窒息通气。,持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）,是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，需要患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。 在这种模式下，呼吸机只维持一定的气道正压，不进行机械通气。 仅限于有自主呼吸的患者,机械通气的呼吸模式-CPAP,持续气道正压通气（ CPAP）：病人通过按需活瓣或快速、持续正压气流

12、系统进行自主呼吸，正压气流吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。呼吸机内装有灵敏的气道压测量和调节系统，随时调整正压气流的流速，维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气 在脱机前使用,机械通气的呼吸模式-CPAP,CPAP的功能： 1、吸气期由于恒定正压气流吸气气流TV，吸气省力，自觉舒服。 2、呼气期气道内正压，起到PEEP的作用：防止和逆转小气道闭合和肺萎陷增加FRC，降低分流量PaO2增高,同时胸内压增加。 注意： CPAP只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的

13、病人。插管病人可从25cmH2O开始，根据需要可增到10 15cmH2O，最高不超过25cmH2O，未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用，一般用210cmH2O，最高不超过15 10cmH2O。,机械通气的呼吸模式-NPPV,VELA可以执行无创通气，用标准的双腔回路即可。没有自动切换，就调解灵敏度到适合病人的情况。 模式是包括NPPV/VC，NPPV/SIMV， NPPV/CPAP/PS 选择无创通气的任何一种，漏气补偿功能自动激活。,机械通气一般性参数的设置,潮气量（VT）：每次呼吸时吸入或呼出的气体量，似潮汐的涨落，称为潮气量。平静呼吸时，潮气量为400-600ml，运动时潮气量将增大。

14、设置标准：6-12ml/kg 呼吸频率（f）：成人 10-12次/分 儿童 20-24次/分 婴幼儿 30-40次/分,机械通气一般性参数的设置,吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒 在急救中如果需 要在 40% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时,机械通气一般性参数的设置,呼气末正压（PEEP）的设定：0-4cmH2O 定义 ：呼气末正压是指人为地使病人气道压和肺泡内压在呼气末保持高于大气压的水平。 作用：增加肺容积，提高平均气道压力，改善氧合。 缺点：可导致胸腔内压升高、

15、静脉回流减少、左心前负荷降低。,机械通气一般性参数的设置,呼气末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 定义 ：呼气末正压是指人为地使病人气道压和肺泡内压在呼气末保持高于大气压的水平。 作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 有提高血氧分压的效果,使用PEEP 时 胸 腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能下降 故升高PEEP时应注意适当增加输入量 常用范围 5-19 cmH2O,关于PEEP,PEEP10cmH2O 很少引起气压伤 气压伤原因在于峰压高 PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理

16、效应不再呈直线增加 PEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并发症增加,关于PEEP,最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送 机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟 15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。 减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时,机械通气一般性参数的设置,7 灵敏度 指病人可以将呼吸机带起来的难易程度 一般设于敏感水平 即容易触发状态 压力触发：- 1cmH2O-3H2O 触发：13L/min或以上,机械通气一般性参数的设置,吸呼时间比 （I : E） 即吸气与呼气时间比， 常用 1 :1.52 有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。,机械通气一般性参数的设置,湿化器温度 提高吸入气体的温度和湿度 设置在 30- 35.,机械通气一般性参数的设置,报警 -气道压力报警 不同的呼吸机有不同的报警项目, 多数呼吸机有气 道压力报警, 提示气道有无堵塞或漏气 报警界限的设置：正常人一般气道峰压为 20-25