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1、糖尿病低血糖的危害和应对,绵阳市第三人民医院内分泌科,Hypoglycemia in diabetes Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912.,一次严重的医源性低血糖 或由此诱发的心血管事件可能会抵消 一生维持血糖在正常范围所带来的益处,高血糖,低血糖,高,低,低血糖的定义,非糖尿病患者低血糖: 血糖低于2.5-3.0mmol/L,ADA低血糖工作组2005年报告,糖尿病患者低血糖: 血糖值3.9mmol/L,证据显示,血糖3.63.9mmol/L已经激发机体升糖机制； 血糖3.9mmol/L可降低交感神经的反应性 (糖
2、尿病低血糖相关的自主神经衰竭)。,糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭,减少神经内分泌对低血糖的的拮抗作用； 降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值。,胰岛素 IGFs 运动 酒精,内源性 葡萄糖 产生 食物,血糖稳态,胰岛素 IGFs 运动 酒精,胰高糖素 交感神经系统 肾上腺素 去甲肾上腺素 生长激素 皮质醇,血糖稳态,不同血糖水平的低血糖反应,机体对低血糖防御机制,5.0,3.0,1.0,胰岛素 胰高血糖素,交感神经激活 肾上腺素,症状,认知功能障碍,昏迷,血糖mmol/L,生长激素 皮质醇,机体拮抗低血糖的机制,抑制内源性胰岛素分泌； 拮抗激素释放； 胰高血糖素 肾上腺素 症状发作（进食行为）。,
3、低血糖的症状,自主性,震颤 出汗 焦虑 恶心 潮热,心悸 战栗,饥饿 虚弱 视力模糊,昏昏欲睡,其它,神经系统症状,头晕 混乱 疲劳 讲话困难 无法集中注意力,糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭,后果: 减少神经内分泌对低血糖的的反应 降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值 未察觉低血糖(Hypoglycemia unawaress) 严重低血糖( severe Hypoglycemia),低血糖的分类,严重低血糖：需要旁人积极协助恢复神智，伴有显著的低血糖神经症状，血糖正常后神经症状明显改善或消失； 症状性低血糖：明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L； 无症状性低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖
4、3.9mmol/L； 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖； 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L。,低血糖的发生机制,内源性或外源性胰岛素的相对或绝对增多 内源性胰岛素分泌调节机制受损 胰高血糖素分泌缺陷 神经内分泌功能受损,内源性胰岛素分泌决定胰高血糖素反应,胰岛素诱发的低血糖,IV 甲苯磺丁脲,Peacey et al.J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1458-61.,胰高血糖素,门脉胰岛素,胰岛素诱发的低血糖,IV 甲苯磺丁脲,Peacey et al.J Clin Endocrinol Metab 1997;82:
5、1458-61.,胰高血糖素,门脉胰岛素,细胞对低血糖的反应决定于细胞的反应,内源性胰岛素分泌决定胰高血糖素反应,胰高血糖素对低血糖的反应,拮抗激素缺陷的证据,Segel et al(2002) Diabetes;51:724,非糖尿病 2型口服药治疗 2型胰岛素治疗,高胰岛素低血糖钳夹实验时间（分）,胰高血糖素Pg/mL,1型糖尿病,2型糖尿病,0.48,2.83,SH发生率6倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,0.22,2.15,SH发生率9倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,事件/病人/年,事件/病人/年,意识正常,意识受损,意识正
6、常,意识受损,1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003,未察觉低血糖增加了严重低血糖(SH)的发生危险,低血糖的危害,1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖 心血管系统功能 神经系统 其它：眼睛、肾脏 社会活动（学习、就业等）,低血糖影响心血管系统功能,心率增加 脉压增加 静息期心肌缺血 心绞痛 心梗,实验性低血糖与ECG,钳夹实验低血糖引起QT间期延长 交感神经激活 血清钾降低 临床重要性尚不清楚,低血糖导致神经缺糖性损害,低血糖影响
7、大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害； 糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重 ； 严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡。,低血糖影响大脑功能,脑干脊髓,Rostrocaudal sensitivity to neuroglycopenia,脑皮质 海马,基底神经节 前部丘脑,低血糖对脑损害的Himwich分期,分期 症状体征 动静脉氧压差 EEG,I期：大脑皮质损害 II 期：脑皮质下间脑损害 III 期：中脑损害 IV 期：神经元损害 V 期：神经元损害及生命中
8、枢损害,定向力下降，吐词不清，嗜睡 感觉分辨力丧失，对刺激无反应，但有自主性运动行为，心率快，瞳孔扩大 张力性肌强直，眼非同向偏斜，跖反射异常 转动头部可诱发四肢的伸肌痉挛 昏迷、呼吸弱、心动过缓，眼球固定，瞳孔缩小，无对光反射，体温下降,6.8 2.6 1.8,慢波活动增加，节律(814cps) 带慢波活动 节律(14cps ) 节律极慢或无脑电波,Himwich HE.In: Brain Metabolism and Cerebral Disorders.Baltimore,William&Wilins,1951:257.,低血糖影响认知功能,记忆,注意力和集中,抽象思维,解释能力,信息处
9、理速度,低血糖降低工作记忆,Deary et al.(2003)J.Neurol Neurosurg.Psych.74:278.,血糖正常,低血糖,低血糖影响驾驶能力,1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37） 当血糖低于3.8 mmol/L时驾驶能力受损 撞车增多 加速和不恰当地制动 冲出路面 越过路面正中线 忽略STOP标识,Cox et al (2000) Diabetes Care 23:163.,低血糖对眼的影响,低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤； 严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血。,低血糖对肾脏的影响,急性低血糖减少约22的肾血流； 降低19的
10、肾小球滤过率，加剧肾脏损害； 低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率。,医源性低血糖的发生率,胰岛素治疗的1型糖尿病 胰岛素治疗的2型糖尿病 口服药治疗的2型糖尿病 （胰岛素促分泌剂如：格列美脲、格列奇特、格列吡嗪、格列本脲、瑞格列奈等）,胰岛素强化治疗可引起低血糖,UKPDS研究：按剂量进行胰岛素治疗，每年发生一次或以上的低血糖事件的比例是2.31 DCCT研究：65的1型糖尿病患者经历了严重的低血糖事件2,1.UKPDS 33.Lancet 1998;352:837-53. 2.N Eng J Med 993;329:977-986,DCCT和UKPDS: 强化血糖治疗
11、有效，但是以低血糖为代价,UKPDS(2型糖尿病),1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853 .,DCCT (1型糖尿病),HbA1c (%),UKPDS 33： 低血糖是强化治疗达标的主要障碍,每100病人年发生严重低血糖的病例数,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,6,6.5,7,7.5,8,8.5,9,9.5,10,10.5,11,11.5,12,12.5,UKPDS 33: Lancet 1998;352:83
12、753,各类药物强化治疗达标导致低血糖发生,UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果,Diabetes 1995;44:1249-1258,低血糖与胰岛素治疗的2型糖尿病,Henderson et al(2003),Diabetic Med 20:1016,胰岛素治疗时间,1-5年 6-10年 10年,40,30,20,10,0,n=147,n=39,n=29,患病率（）,两种不同降糖药物 合用增加低血糖发生危险,二甲双胍+ 那格列奈组 （n=172）,13.6,26.6,12.8,10.1,0,20,40,60,80,100,治疗组总体 （n=701）,二甲双胍组 （n=178）,那格列奈
13、组 （n=179）,Diabetes Care 2000;23(11):16601665,二甲双胍+那格列奈 低血糖危险升高,低血糖发生比例（）,高血糖的治疗目的： 降低高血糖、防止低血糖,糖尿病治疗的平衡之道,严重低血糖的防治,低血糖的常见危险因素,内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏； 低血糖和/或未察觉低血糖的历史； 肾功能不全； 睡眠状态增加胰岛素敏感性； 积极的血糖控制； 胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当； 未按时进食，或进食过少； 近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用； 酒精摄入减少内源性葡萄糖生成。,严重低血糖的预防,糖尿病教育（如自我血糖监测等）； 合理选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其他药物的相互作用）。,低血糖的处理：神志清楚者,15-20g快速起效的糖类（如葡萄糖片）； 15分钟复查血糖； 血糖仍3.9mmol/L，再给以15g； 血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物 。,低血糖的处理：神志不清楚者,胰高糖素1mg IM或IV； 静脉推注高浓度葡萄糖 25g； 15分钟复查血糖； 血糖仍3.9mmol/L，再给以25g。,小 结,低血糖的危害不亚于高血糖； 低血糖是阻碍血糖控制达标的重要的因素； 胰岛素和胰岛素促泌剂治疗是低血糖的常见原因,谢谢!,
