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1、乳酸检测在ICU中的应用,沃芬医疗 张浩,人体三大营养物质,葡萄糖,蛋白质,脂肪,细胞浆 糖元-葡萄糖-丙酮酸 2ATP 乳酸,无氧糖酵解,有氧糖酵解,线粒体 O2 CO2 H2O 36ATP,三羧酸循环,葡萄糖的代谢,葡萄糖的代谢,线粒体结构模式图,乳酸代谢的器官,肝脏56%,肾脏34%,血乳酸浓度升高的原因,乳酸生成过多 乳酸清除不足,血清乳酸正常参考值,由肌糖元分解而成的乳酸，其中未被氧化的部分，经血输入肝脏，变为肝糖元，当肝实质细胞有损害时，肝糖元异生机制障碍，血中乳酸浓度增高； 正常参考值：0.61.8mmol/L ( 4.0 mmol/L 死亡率高：9.0 mmol/L 临床医生通
2、过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善。,乳酸酸中毒,乳酸水平的增高可见于多种临床疾病。 最常见于乳酸酸中毒. A型乳酸酸中毒：严重组织缺氧时发生，任何原因引起的组织缺氧将导致A型乳酸酸中毒发生。 B型乳酸酸中毒：组织缺氧并不明显，但组织缺氧可同时存在。,血乳酸监测的意义,提示存在组织缺氧或代谢紊乱 判断病人预后 检测复苏治疗效果,血乳酸的检测指标,乳酸浓度 高乳酸时间( lactime) 乳酸清除率,11,12,乳酸清除率和中心静脉氧饱和度,乳酸清除率,Arnold等在最近多中心166例病人的研究中发现，79%的高乳酸血症患者ScvO2高于70%(提示灌流达到正常)，乳酸
3、清除率仍小于10%，故高乳酸清除率比ScvO2更能反映组织灌注不足和生存率。,研究表明重症感染和感染性休克患者最初6小时乳酸清除率越高， 则住院病人28天、60天死亡率越低。,J Inflamm(Lond) 2010;7:6,低血容量休克复苏指南(2007),动脉血乳酸监测 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。但是血乳酸浓度在一些特别情况下如合并肝功能不全难以充分反映组织的氧合状态。研究显示，在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及
4、高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间。,低血容量休克复苏指南(2007),血乳酸 血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmolL)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。以达到血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。 推荐意见21：动脉血乳酸恢复正
5、常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。进一步研究显示:感染性休克病人复苏6h内乳酸清除率10%者,血管活性药用量明显低于清除率低的病人，且病死率也明显降低(47.12% vs 72.17% ，P 2mmol/L所持续时间。更多的学者认为连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。因此,动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及
6、乳酸清除率的变化,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,血乳酸在严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。研究表明：血乳酸持续升高与APACHE 评分密切相关，感染性休克病人如血乳酸 4mmol/L，病死率80%，因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。,乳酸动态变化对病人预后的影响,目前更多研究不仅关注于乳酸对于预后的判断，而且更将乳酸的动态变化用于指导治疗和评估治疗的有效性。 血乳酸水平的动态变化是一个进行性过程，有研究发现： Weil和Afifi证明休克患者血乳酸浓度从2mmol/L上升至
7、8.0mmol/L时其存活率从90%降至10%。 创伤性休克患者在有效复苏24-48h血乳酸水平开始下降； 低血容量性休克在治疗后，恢复良好的病人的乳酸水平1-6h下降50%。,Jan B,Philippe G, Michel C,et al. Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock J.Am J Surg,1996,171(2):221-226,Henning R J，Wei M N Weiner F. Blood lact
8、ate as a prognostic indicator of survival in patients with acute myocardial infarction. Circ Shock,1982,9(3):307,乳酸动态变化监测治疗的效果,连续监测了44例休克患者血乳酸浓度，这些患者均经过积极补液使血液动力学处于良好状态，在进行有效补液后24小时内每6小时测定一次乳酸浓度； 存活患者血乳酸每小时以2.5%的速度进行性下降； 死亡病人尽管也给予补液，但血乳酸浓度未下降。,1.资料和方法：85例患者为2004年1月至3月连续收入我院ICU病房的危重病患者，一般资料如下：,方 法,研究
9、结果,体外膜氧合(ECMO),由于ECMO（体外循环交换膜式氧合作用）的强迫性与高费用，只有在病人的病情严重情况下才进行。血乳酸的测定可以作为是否需要进行ECMO的依据，也用来评价ECMO为组织供氧的效果。,Coats等认为，创伤早期（院前急救）检测的血乳酸水平与创伤的严重程度相关。对不同的休克病人分析表明，如果血乳酸: 13 mmol/L，则病死率为100%。,32,乳酸的测量手段,乳酸测量在其它仪器上操作 电极2-8冷藏、运输 每月更换电极 每周更换电极膜 费用举例 ABL乳酸电极1.6万元/支，每年一支；每2月更换一次膜，1000元/次。年费用约2.2万。 Bayer 乳酸/葡萄糖电极6
10、500/套，每套含6支乳酸电极和4支葡萄糖电极，每年使用5套。年费用约3.2万。 GEM测乳酸： 除更换分析包外，无额外的保养需求、试剂盒常温保存运输。乳酸的费用与以上品牌略低或持平（因测试人份而不同）。,如果我比别人看得遠些，那是因為我站在巨人的肩上而已。 If I have seen father than Descartes, it is because I have stood on the shoulders of giants.,34,君子生非异也，善假于物也。 登高而招，臂非加长也，而见者远； 顺风而呼，声非加疾也，而闻者彰。 假舆马者，非利足也，而致千里； 假舟楫者，非能水也，而绝江河。,谢谢！,
