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1、白蛋白在危重病人中的应用 困惑与两难,淄博市中心医院ICU 王世富,白蛋白的生理作用,维持血浆胶体渗透压（）。的由白蛋白完成，并在循环血液与细胞外液之间动态交换，维持血液与细胞外液的胶体渗透压的平衡。 物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维生素、药物等许多物质转运的最重要的载体。 是体内重要的自由基清除剂。但是，这一功能在危重病的意义尚不清楚 。 其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡等。,白蛋白的生理作用及特点,的。 白蛋白静脉输注后分钟内可将.倍体积的水分吸入血循环。 是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，具有亲水性，可以自由通过毛细血管壁。 正常更新稳定，每天大约。 半衰期天，平均天
2、。,几乎所有的危重病人均发生低白蛋白血症 ！,是否需要补充白蛋白？,缺什么补什么，天经地义！ 令人失望的结果。 缺什么补什么，天经地义？,争论,有关危重病人白蛋白的应用的争论由来已久,争论的焦点,病情危重与低白蛋白血症孰因孰果？ 危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？ 低白蛋白血症是否需要纠正？,病情危重与低白蛋白血症孰因孰果？,说不清楚！ 二者有着明显的正相关。 研究提示：白蛋白g/L，并发症发生率提高倍，死亡率提高倍。，血清白蛋白浓度每下降2.5g/L，可增加2426的死亡危险率。,危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？,仍然不清。 分布异常。 分解增加。 合成障碍。,应激早期,应激早期白
3、蛋白快速从血管内向血管外的重新分布是主要原因。 也包括白蛋白的分解增加（最活跃的组织是通透性增加或不连续的毛细血管）。 合成减少？近年的研究显示：应激早期肝脏总的蛋白合成并未减少，反而有所加强，只是各种急性相蛋白的合成显著增加，而白蛋白的合成比例相应降低。,血管内外重新分布的原因,一方面，严重应激、炎症反应时，由于神经内分泌系统的改变，组织间液增加，血管外水的增多使其白蛋白浓度和胶体渗透压相应降低，而白蛋白又具有自由通过毛细血管壁的特性，于是血管内的白蛋白一部分移出至组织间液，以保持血管内外的平衡。,血管内外重新分布的原因,另一方面，在重度感染时，由于毛细血管内皮细胞的损伤，部分血液成分漏出至
4、血管外，血清中的白蛋白也随之漏出，而在液体复苏恢复有效血管内容量后，血清白蛋白水平即表现相应降低。,后期，指内稳态相对稳定阶段,合成减少。 分解增加，有人观察到，接受者，其半衰期仅为天（正常对照天）。,是否需要补充白蛋白？,缺什么补什么，天经地义！ 缺什么补什么，天经地义？,循证医学的证据,Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、住院日、住时间、机械通气时间均无差异。 Golub和Rubin的研究结果与之相似。,循证医学的证据,1998年英国医学杂志（BMJ）发表了Cochrane Injuries Group关于补充白蛋白可能增加危重病人死亡率的文章。
5、Wilkws M M和Navickis R J的荟萃分析却认为补充白蛋白没有增加危重病人死亡率。,循证医学的证据,迄今设计最严谨的研究当推新英格兰医学杂志（NEJM）2004年所发表的澳大利亚与新西兰危重症医学会所组织的“生理盐水与白蛋白输注评价研究Saline vs Albumin Fluid Evaluation（SAFE）Study”，。,循证医学的证据,SAFE：该研究对6997例病人采用随机对照前瞻的方法进行观察，结果显示：输生理盐水与输白蛋白二组病人死亡率、新出现器官衰竭、住时间、住院时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间均无显著差异， 进一步根据不同的基础病症分组观察，提示在创伤病
6、人似乎生理盐水组病死率稍低，而在严重感染组则倾向于白蛋白组有较低的病死率；但由于各组的病例数较少，尚不能作出结论。,循证医学的证据,欧洲危重病协会的多国多中心急症患者脓毒症研究（）：危重病患者使用白蛋白确实会降低生存率。 初步结果显示：在使用白蛋白的患者中，创伤患者风险增加，而脓毒症患者风险减少。,循证医学的证据,比利时学者Vincent JL等在美国危重症医学杂志（CCM）发表了对于71项研究的荟萃分析（Meta Analysis），以并发症替代以往常用的病死率指标，从新的角度观察了输注白蛋白与危重病人并发症发生的关系，发现低白蛋白血症与住院并发症，特别是肝肾和胃肠道系统疾病患者的并发症发生
7、率密切相关。而这些病人都由于原发疾病因素，白蛋白的产生过少或丢失过多，难以在短期内自行代偿恢复机体白蛋白水平。,循证医学的证据,众说纷纭，相互矛盾。 益处有限，甚或有害。 创伤无益，脓毒症有益。 然而？ 北美共识会一致意见：对脓毒症休克的治疗不应使用白蛋白。,结论:,悬而未决,输注白蛋白不能改善患者预后的可能原因,适应性反应。 蛋白质结合的重要性受到了质疑。 血管内皮通道开放，白蛋白渗漏到组织间隙中，血管外的白蛋白还可以进入到不能发生交换的部位，如肠壁以及手术或创伤的伤口。 白蛋白结构的改变。 白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。 白蛋白及其替代品对血液的影响 。,应如何抉择？,对危重病人应严格
8、掌握输注白蛋白的指征。 明确目的。 根据病人、病情个体化对待，不同的选择。 输注方法应如何？ 白蛋白不是营养品！ 需要更多循证医学的积累。,对危重病人应严格掌握输注白蛋白的指征。,益处有限。 白蛋白水平降低在一定范围内不会影响疾病的预后，其对血浆胶渗压的影响可以其它代血浆制品弥补。 但是如果白蛋白水平过低，血浆胶渗压不能够维持基本的生理功用，尤其是代血浆制品的应用受到限制；机体的物质转运、凝血及自由基清除等正常生理功能将受到严重影响，此时即应补充白蛋白。 目前，有些国家和地区把补充的标准定为血清白蛋白 25g/L，也有将标准定为 15g/L 的。,明确目的,提高胶体渗透压， 人工胶体可以替代或
9、者部分替代。 增强机体的物质转运、凝血及自由基清除等正常生理功能， 尚缺乏循证医学资料的支持。 我国医疗环境的需要， 我们有责任改变。,根据病人、病情个体化对待，不同的选择。,脓毒症得益优于创伤。然而？ 在慢性蛋白丢失的疾病(如肠病、肝病、肾病) ，应酌情予以补充，以减少并发症的发生。然而，需要注意的是肾病性蛋白尿所致的低白蛋白血症患者，补充白蛋白却可以增加肾脏负担，易导致或加重肾功能不全。 脑水肿病人的脱水治疗。,根据病人、病情个体化对待，不同的选择。,脓毒症得益优于创伤？ 对于如肝肾疾患病人等白蛋白合成障碍或丢失过多者，应酌情予以补充，以减少并发症的发生。,输注方法,浓度，可以查到的人血白
10、蛋白有四种浓度规格，分别是5、10、20、25。不同浓度白蛋白增加循环血容量和提供的胶体渗透压不同 ，对组织间水分 的影响也不同。 速度，对于高于正常胶渗压浓度的白蛋白输注速度应否限制？如何限制？ 量？,白蛋白不是营养品！,白蛋白共有个氨基酸残基，其组成中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸、精氨酸较多，而缺乏色氨酸与异亮氨酸，所含氨基酸极不平衡。 输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。 白蛋白分解后再利用率相当低， 分解后，促进自身蛋白质的分解。 半衰期长，短期内不能再利用。 检验结果上的“成就感”的误导。 年宣布将其从营养不良治疗基本目录中剔除。,循证医学的积累,期待更多！ 参与！ 没有偏颇的资料及没有偏颇的分析！,白蛋白，想说爱你不容易！,
