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1、急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法,首都医科大学附属北京朝阳医院 容 凯,近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究， 急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞 治疗中的重要常规治疗，该治疗可使： 患者住院病死率下降 20-50% 心肌梗塞面积缩小 20-35% 由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者 占全部患者中的25%，随着医疗条件的改善该 比率将可提高,尽早采用溶栓疗法是成败的关键之一， 溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线 性关系： 溶栓开始时间 降低病死率 3-6小时 8.3%,急性心肌梗塞溶栓治疗的指征:,1、典型的缺血性胸疼，持续30分钟，含 硝酸甘油不能缓解 2、至少两个相邻胸前导联或II
2、、III、 AVF三个 导联中二个导联ST抬高(可出现异常Q波) 3、距起病6-12小时(最好选用6小时以内),溶栓指征讨论(一):,1. 出现病理性QS波, R波消失, 即使在起病 后6小时内, 溶栓也无效 2. ST下降和/或T波倒置属非Q波心梗, 不应 溶栓 3. ST抬高, 特别是弓背向上抬高, 既为溶栓 指征, 异常Q波是否出现不作为先决条件 4. 下壁溶栓疗效不如前壁, 但仍可获益, 仍 应溶栓治疗,用药时间 溶栓药 病死率下降% 试 验 6-12小时 SK 14 EMERS 6-12小时 rtPA 22 LATE (尤其高危组) ISIS.GISS-1 GUSTO. 最好选6小时
3、, 可扩展6-12小时,溶栓指征讨论(二): 时间外延,年 龄 每百人少死(人) 试 验 70岁 3.3人 ISIS-2 75岁 4.2人 GISSI-2(SK治疗) 80岁 病死率下降20-37% SK+阿司匹林 ISIS-2 老年人不能成为禁忌(一般认为75岁为界),溶栓指征讨论(三): 老年,GUSTO试验30天AMI溶栓疗法病死率,治疗方案 病死率% SK+肝素(皮下) 7.2 SK+肝素(静脉) 7.4 加速rtPA+肝素 (静脉) 6.3 rtPA+SK+ 肝素 (静脉) 7.0,溶栓疗法绝对禁忌 1. 3个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌) 2. 10天内作过外科大手术(胸、
4、腹、颅） 3. 近期出血史, 已知出血素质 4. 未能控制的高血压(180/110mmHg) 5. 其它威胁生命的严重情况 相对禁忌 1. 胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患 2. 妊娠可能,临床判定冠脉再通的标准 1. 开始给药2小时(4小时) 内缺血性胸痛缓解 2. 开始给药2小时(4小时) 内升高ST段回落, ST段升高明显导联下降50% 3.开始给药4小时内出现再灌注心律失常 4. CK及CK-MB峰值前移8小时(14小时), 二 项可以再通,但单独(1)+(3)不能成立,冠脉造影再通TIMI分级 0 闭塞 1 线通 2 部分开通 3 全部开通,尿激酶 UK 产生: 是人尿或人工
5、培养人肾细胞提取活性蛋白 特点: 无抗原性 国外价高, 国内价低, 国内使用最多 （南京、天普诺欣） 出血并发症少、疗效中等 用法：5%G.N 100 200ml/小时速度 UK150万u 静脉60滴/分(30分钟完成),链激酶SK 生产: C组B型溶血链球菌产生的一种蛋白 特点: 1) 具有抗原性, (给过5天-6个月不宜重复使用) 过敏反应( 发热、皮疹)10% 2) 价格中位 3) 疗效中等, 出血并发症少, 10%出现低血 压与输注速度快有关 用法: 同尿激酶,组织型纤溶酶元激活剂( rt-PA) 产生: 在人黑色素瘤细胞中鉴定出携带组织型 纤溶酶元激活剂(t-PA) 并通过DNA重组
6、 技术在大肠杆菌中进行表达, 生产出 rt-PA 特点: 溶栓作用强, 作用快, 出血并发症多, 疗效高, 无抗原性, 价格贵,用法: 8mg/8ml Iv 42mg/42ml 静滴30ml/ 小时 5%G.S500ml 静滴20ml/小时 肝素钠25000u 溶栓开始后90分钟给药,单尿激酶 (前尿激酶) SC-UK 产生: 尿中分离 特点: 类似尿激酶稍由于尿激酶, 价格贵 用法: 20mg iV 以后60mg/h 并用肝素IU/Kg/h72h,乙酰化纤溶酶元-链激酶激活复合物(ASAC) 产生: SK与纤溶酶元分子经过乙酰化的复合物 特点: 类似链激酶, 稍由于链激酶, 有抗原性, 价格
7、贵 用法: 30mg/iV 注: 国产蝮蛇酶经阜外医院证实, 冠脉再通率 低并发症多, 应于淘汰,溶栓疗法配合用药 1. 均伍用阿司匹林150-325mg/天, 开始溶栓时 即嚼服 2. 链激酶, 尿激酶不伍用肝素 3. rt-PA 必须伍用肝素,溶栓疗法冠脉再通率 尿激酶 55-60% 链激酶 60% rt-PA 70%,溶栓疗法并发症 颅内出血 1-1.5% 以链激酶为例 (尿激酶相类似) 明显大出血 0.3% 颅内出血 1% 其它较轻并发症 10% rt-PA出血并发症较尿、链激酶高,容易误溶的临床情况 1. 过早复极综合征 2. 冠脉痉挛 3. 陈旧心肌梗塞伴室壁瘤 4. 急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性 病毒性心肌炎 5. 急性脑血管意外, 急腹症伴心电图ST抬高,以下情况可考虑急诊PTCA (设备、人员技术精良为前提） （1）心肌梗塞面积大，伴血液动力学不稳定， 如出现心源性休克 （2）溶栓疗法有禁忌或溶栓失败,
