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1、慢性胃炎的适度抑酸治疗,消化科,我国慢性胃炎诊治共识进展,慢性胃炎的分类、纤维胃镜诊断标准及萎缩性胃炎的病理诊断标准,全国慢性胃炎研讨会共识意见 消化病学分会,慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见 消化内镜学分会,中国慢性胃炎共识意见 消化病学分会,2012 上海,2012中国慢性胃炎共识意见,流行病学,一,内镜部分,二,病理组织学,三,螺杆菌属细菌感染,四,治疗,五,转归、随访与癌变预防,六,需进一步研究的问题,七,“2012中国慢性胃炎专家共识意见”主要内容,流行病学,一,内镜部分,二,病理组织学,三,螺杆菌属细菌感染,四,诊断和治疗,五,转归、随访与癌变预防,六,需进一步研究的问题
2、,七,流行病学,部分慢性胃炎患者无任何症状，因此难以获得确切的患病率，估计与Hp感染率有关 慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的患病率一般随年龄的增加 而升高 慢性胃炎人群中，慢性萎缩性胃炎的比例在不同国家和地区之间存在较大差异，一般与胃癌的发病率呈正相关 我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高，内镜肉眼观察和病理诊断的符合率有待进一步提高,Hp感染率和毒力基因差异 萎缩性胃炎发病率与胃癌的发病率呈正相关,慢性萎缩性胃炎的地区差异,慢性萎缩性胃炎的诊断符合率,内镜诊断与病理诊断的比较：,2011年，消化内镜学分会，10个城市、30个中心、8907例 研究对象：有上消化道症状、经胃镜检查证实的慢性胃炎患者 结
3、果：,一项横断面调查,流行病学,一,内镜部分,二,病理组织学,三,螺杆菌属细菌感染,四,诊断和治疗,五,转归、随访与癌变预防,六,需进一步研究的问题,七,慢性胃炎的内镜下分型,出血,粘膜皱壁粗大,糜烂性胃炎的分型,平坦型： 胃黏膜有单个或多个糜烂灶 大小从针尖样到直径数厘米不等,隆起型： 单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起 直径510mm 顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂,特殊内镜技术在诊断中的应用,电子染色结合放大内镜技术有助于胃炎的诊断及鉴别诊断，但具体表现特征和分型尚无完全统一的标准,正常胃窦,萎缩肠化,糜烂结节,流行病学,一,内镜部分,二,病理组织学,三,螺杆菌属细菌感染,四
4、,诊断和治疗,五,转归、随访与癌变预防,六,需进一步研究的问题,七,内容简化，实用性强，有助于指导病理诊断,胃炎的病理组织学定义,各种病因所致的胃黏膜炎性反应称为胃炎： 急性胃炎：急性炎性细胞(中性粒细胞)浸润为主 慢性胃炎：慢性炎性细胞(单个核细胞)浸润为主 急慢性炎性细胞浸润同时存在：慢性活动性胃炎或慢性胃炎伴活动,修改内容,2012年共识： 高倍镜下平均每个腺管 单个核细胞 不超过1个,2006年共识： 每高倍视野 单个核细胞 不超过5个,正常胃黏膜病理表现：,更加严谨、科学，有助于准确的病理诊断,慢性胃炎的病理学观察内容,5项组织学变化： 1、Hp感染 2、慢性炎症(单个核细胞浸润)
5、3、活动性(中性粒细胞浸润) 4、萎缩(固有腺体减少) 5、肠化生(肠上皮化生),4个分级： 0：无 +：轻度 +：中度 +：重度,病理直观模拟评分法,流行病学,一,内镜部分,二,病理组织学,三,螺杆菌属细菌感染,四,诊断和治疗,五,转归、随访与癌变预防,六,需进一步研究的问题,七,螺杆菌属细菌感染与慢性胃炎,Hp感染,Hp根除,慢性活动性胃炎的主要病因,几乎均会引起胃黏膜活动性炎症，长期感染后部分患者发生胃黏膜萎缩和肠化生宿主、环境和因素的协同作用决定了H感染后相关性胃炎的类型和发展,可消除相关性慢性胃炎活动性，使慢性炎症程度减轻， 防止胃黏膜萎缩和肠化生进一步发展；可使部分患者的萎缩得到逆
6、转,可使部分患者的消化不良症状得到改善,其他,海尔曼螺杆菌感染亦可引起慢性胃炎,结节状胃炎与Hp感染,典型特征： Hp的感染率最高可接近100 多见于年轻女性 病理：胃黏膜大量淋巴滤泡为主,内镜下表现：胃窦至胃角，规则一致的黏膜突起表现,结节型：突起直径5mm,颗粒型：突起直径5mm,病理可见固有层淋巴滤泡增生,Nakashima R, J Dig Dis, 2011: 436,海尔曼螺杆菌感染与慢性胃炎,海尔曼螺杆菌感染胃炎的典型特征： 慢性胃炎患者中，感染率约为0.15%-0.2% 与Hp感染相比，感染者胃黏膜炎症程度较轻 根除海尔曼螺杆菌可使胃黏膜炎症消退 可引起胃黏膜相关淋巴样组织(M
7、ALT)淋巴瘤,成团存在于胃小凹中，呈螺旋状，不与表面黏液细胞接触；抗Hp抗体阳性,Okiyama Y, Pathol Int, 2005: 398,流行病学,一,内镜部分,二,病理组织学,三,螺杆菌属细菌感染,四,诊断和治疗,五,转归、随访与癌变预防,六,需进一步研究的问题,七,慢性胃炎的临床表现,大多数患者无任何症状，或表现为非特异性的消化不良症状 有无症状及其严重程度与内镜和病理组织学分级无明显相关性,慢性胃炎、非溃疡性消化不良 和功能性消化不良的关系,慢性胃炎强调内镜或组织学改变 NUD或FD强调消化不良症状,刘文忠. 中华消化杂志 2002; 22: 581-2,慢性胃炎的诊断,确诊
8、依赖内镜检查和胃黏膜活组织学检查，尤其是后者,怀疑自身免疫性胃炎,Hp,血清胃泌素G17 胃蛋白酶原I和,血清胃泌素、维生素B，抗壁细胞抗体、抗内因子抗体,常规检测项目,协助判断有无胃黏膜萎缩及萎缩部位,五、临床表现、诊断与治疗 4. 慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎性反应；治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。,慢性胃炎治疗原则,无须特殊治疗,注意预防恶变,与FD处理相同,无症状、Hp阴性的 慢性非萎缩性胃炎,有消化不良症状,严重萎缩或伴有上皮内瘤变,阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良 症状者,根除Hp,胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者,抗酸剂 抑酸剂,促动力药
9、：上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者 促动力药+结合胆酸作用的胃黏膜保护剂：伴胆汁反流者 消化酶制剂：具有明显进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状者,促动力药 消化酶制剂,有明显精神心理因素的慢性胃炎患者,抗抑郁药 抗焦虑药,中医中药可用于慢性胃炎的治疗,中医药,治疗不同方面,五、临床表现、诊断与治疗 6. 有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,抗酸或抑酸治疗对愈合糜烂和消除上述症状有效 选择适度抑酸治疗可能更经济且不良反应较少,抑酸剂和抗酸剂的选择,治疗慢性胃炎， 抑酸疗效是否越强越好？,慢性胃炎发生的相关病因,前列腺
10、素,粘液- 碳酸氢盐屏障,生长因子,胃酸-胃蛋白酶,幽门螺杆菌,反流胆汁酸,防御因子,攻击因子,过强,减弱,失平衡,抗酸&抑酸,抗胆汁,Hp根除,胃黏膜保护,慢性胃炎的药物治疗 主要是减少攻击因子和增强黏膜防御因子,根据症状选择相应药物,胃酸的作用,消化功能 保护作用：抑制微生物生长,消化不良、食欲下降 胃内微生物生长 增加胃肠道感染 影响铁的吸收 骨质疏松、高胃泌素血症 ,长期无酸或低酸的隐忧:,适度抑酸,小肠细菌过度生长（SIBO）,定义 小肠瘀滞，细菌过度生长,胃酸，有效的胃肠运动，胰胆汁，回盲瓣,小肠细菌稀疏,正常,器质性或功能性原因 胃酸缺乏 小肠结构异常 动力障碍 免疫低下,SIB
11、O,空肠内结肠菌浓度105/L 腹胀、腹泻、吸收不良,SIBO,长期应用PPI导致小肠细菌过度生长,氢呼气试验（GHBT）检测200例长期使用PPI（中位时间36个月）和200例IBS患者,The prevalence of SIBO/SIFO,The prevalence of overgrowth in the study,52例NERD患者，esomeprazole 20mg Bid 6月，氢呼气试验（GHBT）检测SIBO,PPI增加了小肠细菌过度生长的风险,PPI制剂停药后的酸反跳,酸相关症状(%),15%,44%,P0.001,安慰剂组,目前研究已经证实, PPIs可致酸反跳发生.
12、 PPIs的酸反跳可以再次诱发酸相关症状出现, 不仅增加医疗预算, 也给PPIs治疗的终止带来问题,一项随机双盲安慰剂对照研究发现, 8 wk的PPIs强效治疗(埃索美拉唑40 mg/d)可使44%的健康受试者在停药后出现酸相关症状, 而安慰剂组酸相关症状发生率为15%(P0.001),PPI组,Lerotic I, et al. Dig Dis. 2011;29:482-486 陈维娜等。世界华人消化杂志. 2010;18(28):2951-2955,酸反跳(rebound acid hypersecretion)指停用抑酸药物后胃酸分泌增加超过治疗前水平,PPI/H2RA药物长期应用的安全
13、性堪忧,长期应用H2RA和PPI抑酸治疗，增加老年人髋骨骨折风险3,H2RA和PPI抑酸治疗增加小儿患者的肠道感染和社区获得性肺炎风险1,PPI/ H2RA,PPI治疗能诱导炎症加强导致萎缩，而胃黏膜萎缩是胃癌的前兆4,PPI治疗易诱发高胃泌素血症，是致癌的高危因素之一4,1. Roberto Berni Canani, et al. Pediatrics 2006;117;e817-e820 2.Bojan Tepe. Dig Dis. 2011; 29: 476481 3. Yu-Xiao Yang, et al. JAMA. 2006;296:2947-2953 4. Masayuki
14、Suzuki1, et al. J. Clin. Biochem. Nutr. 2008; 42: 7175,PPI治疗影响钙、镁、维生素 B12的吸收2,1.Talcid Factbook, 2003 2. Lin MS, et al. J Formos Med Assoc. 1998 Oct;97(10):704-10. 3. 龚珍民. 中外医疗. 2007; 22: 18.,即刻抗酸：在pH5时，OH-停止溶出，pH不再升高,达喜 :适度抑酸的胃黏膜保护剂,达喜有效维持胃内pH 3-5，符合慢性胃炎适度抑酸的要求,一项达喜治疗慢性胃炎患者的研究,研究设计：多中心、前瞻性、随机对照研究,分
15、组,抗Hp治疗,*:幽门螺杆菌(Hp)阳性通过取胃窦部经快速尿激酶试验或病理阳性确认 #:埃索美拉唑20mg BID+阿莫西林1.0g BID+克拉霉素0.5g BID,黏膜保护治疗,方军, 等. 中华消化内镜杂志. 2011; 28(8): 433-7.,评估指标：临床症状、慢性炎症、炎症活动和内镜下糜烂的评分变化,根除Hp后应用铝碳酸镁 胃炎症状改善更佳,8周时症状总积分变化均值,治疗8周时，Hp根除组胃炎症状改善更佳,3.56,2.80,3.13,P1,P1=0.0012 P2=0.1161,方军, 等. 中华消化内镜杂志. 2011; 28(8): 433-437,症状积分评价：治疗开始1周内记录症状（上腹痛、餐后不适、上腹胀和早饱）的变化，8周治疗后随访。 8周时症状总积分变化值=治疗前症状总积分-治疗后症状总积分,应用铝碳酸镁各组糜烂状况均很好改善，统计学上无显著差异,8周时糜烂评分变化均值,8周时3组患者糜烂情况评分改善程度比较无统计学差异,0.28,0.48,0.49,P1,P1=0.4107 P2=0.4462,方军, 等. 中华消化内镜杂志. 2011; 28(8): 433-437,糜烂评分变化：治疗前和第8周内镜下胃黏膜病变程度评价参考改良Lanza标准 8周时糜烂评分变化值=
