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1、第九章 老年泌尿系统疾病护理,学习目标,重点提示： 掌握老年人尿路感染、前列腺增生、慢性肾功衰的护理； 熟悉老年人泌尿系统疾病的临床特征； 了解老年人泌尿系统生理性改变特点，各疾病病因。,第一节 泌尿系统的老化改变,泌尿系统组成：肾 脏、输尿管（上尿路） 膀 胱、尿 道 （下尿路）,第一节 泌尿系统的老化改变,随着人们年龄的增长，泌尿系统器官发生许多生理的变化和机能上的障碍，如肾小球滤过率下降，尿液浓缩机能下降，膀胱排空能力减弱等都影响着老年人的健康，给老年人带来许多痛苦和不便。,一、肾脏,正常成人肾的重量每个约125-150g，老年人肾实质、重量随增龄逐渐减少，其重量至80岁约减轻30%，肾
2、皮质退化变薄，肾机能也逐渐衰退。 （一）肾血流量减少 青年人平均每分钟肾血流量为1200ml，以后逐渐下降，至80岁平均为600ml，肾皮质中减少尤其明显。,一、肾脏,（二）肾小球滤过率下降 增龄使肾小球逐渐纤维化、玻璃变性和基底膜增厚，肾小球容量减少，肾单位逐步萎缩、退化。约30%可见肾小球硬化，肾小球周围毛细管床缩小，肾血流量减少，肾动脉硬化，最后形成老年人肾硬化。因此，肾小球滤过率也逐步下降，40岁以后大约每10年下降10%，70岁以后下降更快。,一、肾脏,如果老年人发生任何加重肾机能负担的情况如休克、低血压、失水、感染、呕吐、过量应用降压药、利尿剂、任何食物药物引起的中毒、过敏等，都可
3、使肾机能进一步减退，而发生急性肾机能衰竭。应用某些影响蛋白质合成或增加其分解的药物可使尿素氮更高而发生氮质血症甚至尿毒症。老年人对有肾毒性或主要由肾脏排泄的药物及化学物品更容易引起肾损害和积蓄中毒。,一、肾脏,（三）肾小管机能减退 肾小管细胞脂肪变性，基底膜增厚，可发展为肾小管完全堵塞，部分萎缩或扩张，远曲小管出现憩室，形成肾囊肿。这种改变是老年人易患感染或结石的原因之一。老年人肾小管排泄酸性物质机能下降，易引起代谢性酸中毒。肾小管维持电解质平衡机能下降，老年人易致低钠血症或低钾血症，故除患肾炎外，限钠应慎重。,一、肾脏,（四）肾内分泌机能减退 由于肾血流减少，导致血浆肾素活性降低30%-50
4、%或肾脏分泌肾素减少，醛固酮减少，可表现为高钾血症、酸中毒等，促红细胞生成素减少，红细胞生成成熟障碍，可引起贫血。,二、膀胱,膀胱肌肉随增龄而萎缩，肌层变薄，纤维组织增生，容量减少，收缩无力，括约肌萎缩，机能下降，易出现尿频、尿失禁、夜尿增加、排尿无力，残余尿量增加等。,三、尿道和前列腺,老年人尿道易纤维化，括约肌萎缩，尿流速度减慢。老年女性雌激素减少，尿道及延至膀胱三角区黏膜萎缩，松弛的尿道黏膜常发生脱垂甚至憩室。老年男性则因性激素减少使前列腺中结缔组织增生，造成前列腺增生，压迫尿道或形成尿路梗阻，造成肾积水等。,三、尿道和前列腺,肾脏是人体主要排泄器官，对调节、维持体液有重要作用，由于肾结
5、构生理特点，老年人易患各种肾疾病，如肾盂肾炎、肾炎、肾病综合症。加之老年人感觉迟钝，症状不典型，易延误诊断，肾衰竭发生率较高，预后较差。护理时应严密观察病情，监测血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾区痛、尿路刺激征等征象，指导饮食护理，控制水、钠，控制高血压，慎用肾毒性药物。,第二节 尿路感染,基本概念 尿路感染简称尿感，是由于各种病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症。根据感染发生的部位，可分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染主要是肾盂肾炎，下尿路感染主要是膀胱炎。本病多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下者。其中，未婚女性发生率为2，已婚女性发生率5，孕妇菌尿发生率约为7，老年人发生率可达10%
6、，且多为无症状性菌尿。,疾病概要,致病菌 尿路感染最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌，以大肠杆菌最常见，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、绿脓杆菌等。,疾病概要,感染途径 1.上行感染：最为常见，占90。 2.血行感染。（金黄色葡萄球菌） 3.淋巴道感染。 4.直接感染。,疾病概要,易感因素 1.尿路梗阻和尿流不畅：是最主要的易感因素。 2.女性：因尿道短而直，尿道口离肛门近而易被细菌污染。 3.泌尿系检查：如留置导尿管、膀胱镜检查、尿道扩张等。 4.机体抵抗力低下。 5.其他。,一、临床特点,（一）症状和体征 1、膀胱炎 占尿路感染的60%，主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不
7、适感。全身感染症状一般由老年患者全身 性疾病而非膀胱炎引起。常伴有 白细胞尿，30%患者有血尿， 偶可见肉眼血尿。,一、临床特点,2、急性肾盂肾炎 是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症，多由大肠杆菌引起，次为副大肠杆菌，变性杆菌，粪链球菌等。急性肾盂肾炎起病急，突发寒战或高热，全身不适，头痛，乏力，食欲减退，有时恶心，呕吐。大部分患者有腰痛或肾区不适。体格检查有上输尿管点或肋腰点压痛，肾区叩痛。患者常有尿频，尿急，尿痛，膀胱区压痛等尿路刺激征。,一、临床特点,反复发作尿感可出现反复尿频、尿痛、混浊尿，长期低热，乏力，贫血。老年男性可有尿道灼热感和尿急，女性可有排尿困难，尿潴留或尿失禁。长期反复进行性
8、发展，易引起高血压，慢性肾机能损害致慢性肾衰竭。,（二）主要辅助检查,1.尿常规检查 尿色一般无异常，尿 蛋白一般量不多，尿沉渣中白细胞增 多，但无特异性。 2.尿菌检查 是确诊尿感的方法。做清洁中断尿培养及菌落计数，105/ml为有意义的细菌尿，常为尿感；104-105/ml为可疑阳性；104/ml为可能污染。如两次中段尿培养105/ml，且为同一菌种，即可诊断。,尿常规-试纸检查,3.其他检查 血象白细胞升高，中性粒细胞升高，核左移。还可依据影像学检查等。 （三）治疗原则 老年人尿路感染的治疗特别谨慎，尤其是肾毒性药物，用药剂量。方法、疗程要适当，防止损害肾脏。,二、主要护理问题,（一）舒
9、适的改变，与尿路炎症刺激有关。 （二）焦虑，与反复发作尿感有关。 （三）体温过高，与细菌感染、体温调节中心失调有关。,三、护理措施,（一）缓解不适 1.急性期泌尿系统症状明显时，应卧床休息，保持病房环境安静舒适，空气清新流通，减少刺激和过多打扰。 2.对肾区明显疼痛的患者嘱其尽量不要弯腰、站立或坐直，以减少对肾包膜的牵拉力，利于疼痛减轻。还可指导患者对疼痛部位进行局部按摩与热敷。,三、护理措施,3.鼓励多饮水以增加尿量，每天饮水2000ml以上，促进细菌和炎症渗出物的排出。指导进食营养物质、半流质易消化无刺激食物，有足够的热能和维生素。 4.协助患者日常生活护理，保持身体、衣物的清洁、平整。避
10、免器械检查和损伤。 5.降温措施。高热患者可给予物理或药物降温措施，观察体温变化和病情改变。,三、护理措施,（二）心理支持 指导患者放松，勿过于紧张，告诉患者急性尿感大部分愈后较好。给予心理支持与安慰，解释疾病的病因与诱因。向患者解释各种检查的意义和方法，协助做好清洁中段尿培养标本采集和送检。,三、护理措施,（三）用药护理 1.遵医嘱及早使用抗菌药物，如先锋霉素，氨苄西林，头孢哌酮钠等，让患者了解药物的作用、用法、疗程的长短。 2.可通过碱化尿液来缓解刺激和增强以上抗生素的疗效，如口服碳酸氢钠每日三次，每次1.0g。,三、护理措施,（四）清洁中段尿培养护理 向患者解释各种检查的意义和方法。尿菌
11、培养时应留取清晨新鲜、中段尿液，及时送检。标本采集应在使用抗生素之前或停药5天后，留取尿液时严格无菌操作，以确保培养结果的准确性。培养结果阳性时，应做药敏试验以指导抗菌药的选用。,（五）健康教育,1疾病知识指导 向病人及家属讲解引起和加重尿路感染的相关因素。积极治疗并消除尿感的易感因素。 2生活指导 指导病人保持良好的生活习惯，学会正确清洁外阴的方法，注意劳逸结合，饮食营养均衡，增强机体抵抗力。 3用药指导 指导病人按医嘱正确服药，学会观察药效和不良反应，不随意停药或减量，避免复发；定期做尿常规检查和细菌培养。,第三节 前列腺增生及前列腺癌,一、临床特点（一）前列腺增生 前列腺增生是老年男性的
12、常见病，男性子35岁以后可有不同程度的前列腺增生，50岁优厚出现症状。其病因不明,BPH发病率,Berry et al., 1984,1.症状和体征 梗阻症状主要是由于前列腺增生阻塞尿路、压迫膀胱颈所引起，同时也包括了膀胱本身为克服梗阻产生的反应。 尿频是前列腺增生的早期信号，尤其夜尿次数增多更有临床意义。一般来说，夜尿次数的多少往往与前列腺增生的程度平行。原来不起夜的老人出现夜间12次的排尿，常常反映早期梗阻的来临，而从每夜2次发展至每夜45次甚至更多，说明了病变的发展和加重。,进行性排尿困难。排尿无力、尿线变细和尿滴沥。由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿费力；
13、增生前列腺将尿道压瘪致尿线变细；随着病情的发展，还可能出现排尿中断，排尿后滴沥不尽等症状。 血尿。 尿潴留。前列腺增生较重的晚期患者，梗阻严重时可因受凉、饮酒、憋尿时间过长或感染等原因导致尿液无法排出而发生急性尿潴留。,2.并发症 梗阻的并发症主要有感染，肾盂积水，尿毒症等。 感染 正如不通畅的河流容易污染，膀胱颈部受阻的尿路非常容易合并发生急性尿路感染，表现出夜尿次数骤增，尿急、尿痛、血尿以及发热等。 肾盂积水 前列腺增生较重、时间较长后，由于膀胱和上尿路代偿功能不全、可导致输尿管和肾盂积水，积水严重时可以在腹部摸到“肿块”-胀大的肾脏；膀胱充盈时也可在下腹部摸到“肿块”-胀大的膀胱。,尿毒
14、症 发展致肾盂积水的前列腺增生患者，由于肾脏实质受压，可引起肾功能不全-尿毒症。表现出食欲减退、恶心、呕吐、贫血等。由于此类症状起初相对隐蔽，缺乏特异性，容易被忽视或误诊为消化道疾病而延搁，甚至直到出现头痛、迟钝、嗜睡、甚至昏迷才被发现，值得警惕。 另外，由于前列腺增生致患者排尿因难，腹压增高，也可引起或加重痔疮、疝气等疾病。,3.主要辅助检查 （1）肝门指检 是诊断前列腺增生的重要手段，检查时可触及增大的前列腺表面光滑、质韧，有弹性。 （2）残余尿量测定 排尿后导尿是简单而准确的方法，并能排除尿道狭窄。临床多应用超声测定，具有无损伤性优点，同时，行CT检查有助于前列腺的诊断，并可鉴别前列腺癌
15、。,（3）膀胱造影 可显示膀胱边缘粗糙不平，并可见增生的前列腺所致的充盈缺损。 （4）膀胱镜检查 通过膀胱镜直接看到增大的前列腺，判断其程度和部位等。 （5）尿流动力学 前列腺增生早期即可发生排尿机能改变，如最大尿流率及平均尿流率降低，排尿时间延长，尿道阻力增加等，并可用于鉴别神经性膀胱机能障碍。,（二）前列腺癌 前列腺癌 是男性生殖系最常见的恶性肿瘤，发病随年龄而增长，其发病率有明显的地区差异，欧美地区较高。据报道仅次于肺癌，在男性是癌症死亡的第二位。我国以前发病率较低，但由于人口老龄化，近年来发病率有所增加。98%为腺癌，常从前列腺的外周带发生，可经局部、淋巴和血行扩散。,1.症状 早期多
16、无明显症状，常在直肠指检、超声检查或前列腺增生手术标本中偶然发现。中晚期可引起与前列腺增生相似的尿路梗阻症状如排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿等，尿流更细。转移病灶可引起骨痛、脊髓压迫的神经症状，病理骨折等。晚期可出现恶液质，消瘦，贫血，食欲不振等。,2.主要辅助检查 （1）肛门指检 是早期诊断方法之一，可出现前列腺结节，坚硬，无压痛。 （2）影像学检查 B超可见前列腺内低回声病灶及范围。CT、MRI对诊断前列腺癌的范围及淋巴转移情况有重要意义。,二、主要护理问题,（一）排尿困难 与前列腺增生或前列腺癌症有关 （二）睡眠形态紊乱 与夜尿增多，尿路梗阻、遗尿和感染有关 （三）有感染的危险 与尿液潴留=疾病消耗、免疫力低下有关,三、护理措施,（一）一般护理 1.指导患者勿在短时间内大量快速饮水，避免喝酒或有利尿作用的饮料，以免增加膀胱胀满不适，引起尿潴留。 2.训练排尿机能，当有尿意时，不要憋尿，应马上排尿。 3.鼓励患者说出影响睡眠的因素，给予心理安慰、关怀与沟通，缓解焦虑和心理压力，配合治疗
