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1、气管切开术,新容奇医院肖其华,概述,气管切开是一种确保气道通畅的重要方法。由于可以迅速确保气道通畅的气管插管术的普及，气管切开术正在减少。但是在气管造孔，插入气管套管保持气管通畅的气管切开术仍有其独特的优点，符合适应症时应积极进行。,适应症,1、对气管闭塞不可能行气管插管的场合：喉外伤、喉部畸形、急性喉水肿。 2、对气管闭塞需较长时间保持气道时：口腔、咽喉部、气管炎症或肿瘤等引起的气管闭塞，两侧舌下神经麻痹引起气管受压。 3、呼吸中枢麻痹所致的呼吸困难：呼吸肌麻痹、肺水肿、脑外伤等，需减少呼吸道的死腔。,适应症,4、下呼吸道的分泌物潴留：意识障碍引起分泌物咳出困难，仍至排泄机能低下。 5、防止
2、吸入性肺炎和呼吸道注入药液的疗法：由误咽较易引起的吸入性肺炎及脑出血、脑软化等。 6、取出困难的气管、支气管异物：气管镜下取出较困难，尝试支气管镜下异物取出术。 7、需气管插管麻醉引起的手术的关联：如上呼吸道领域的手术和气管内麻醉的关联。,术前准备及注意事项：,确认气管切开的适应症：确保呼吸道通畅，必须谨慎判断气管切开比插管更优越。 1、局麻或全麻：儿童特别是婴幼儿，全身麻醉下较安全，局部麻醉紧急气管切开易形成副损伤，合并症。 2、成人应当根据当时状态选择麻醉方式。成人局麻也可能遇到困难，应谨慎决定处理。,术前准备及注意事项：,3、吸氧：如有必要，术前术中均可吸氧。 4、呼吸停止，休克的预防：
3、呼吸困难时间较长，气管切开后二氧化碳分压急剧下降，可能导致呼吸停止、休克。应事先吸氧，密切观察。 5、吸入性肺炎的预防：对误咽引起的吸入性肺炎患者，准备带气囊的套管。,基本操作：,卧位，肩下放枕使颈前伸展。此体位可增加呼吸困难。不能忍受时可行气管插管或将体位变成侧卧位或坐位。 插管全身麻醉下的气管切开术既安全又可靠。在此，讲解半卧位时局麻下气管切开术。在紧急时可不实施麻醉而手术的。通常局部麻醉用1%利多卡因。,A切皮,1、在环状软骨的高度，正中线纵行向下约5cm，可事先做好标记。 2、横形切口，从环状软骨的隆起下方一横指处（约第2-3气管环的高度）切开约34cm。纵切比横切容易和安全，但术后有
4、一较明显的纵行疤痕。在此先讲纵切方式。,B 颈前正中皮下剥离。,1、切开皮肤，左右拉开显现颈阔肌，确认其前面的颈前静脉。 2、用钩将颈前静脉向两侧拉开，透过颈阔肌深部正中可见白线（左右胸骨舌骨肌的结合部。） 3、切开正中部的白线，将左右胸骨舌骨肌向左右拉开。 4、拉钩向深部移动，显露胸骨甲状肌，拉向两侧。,C甲状腺峡部的暴露及剥离,用钩将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌向左右分开后，露出向上隆起的甲状腺峡部。 在甲状腺峡部后面的被膜和气管前面之间插入止血钳，从峡部将气管剥离。此后的甲状腺峡部的处理依气管切开术的种类有下不同。 气管上部切开术：将甲状腺峡部拉向下方，切开第12气管环，一般用于成人（少用）。
5、,C甲状腺峡部的暴露及剥离,气管中部切开术：切断分离甲状腺峡部（完全止血），切开第23气管环。 气管下部切开术：将甲状腺峡部压向上方，切开第34气管环，通常用于婴幼儿。 以上3种气管切开术中，最简单、安全的是气管中部切开术，下面讲述次种方法。,D甲状腺峡部的切开准备,1、从气管充分剥离甲状腺峡部。 2、直至两把止血钳能顺利并行插入，用止血钳将甲状腺峡部正中部两侧夹住。,E甲状腺峡部的切断止血,两钳子间切断甲状腺峡部，拉向两侧，暴露气管前面。 断端用可吸收线与被膜一起缝合，完全止血。,F气管粘膜表面麻醉,局麻下，气管粘膜表面用2%的丁卡因约1ml，用注射器穿刺气管，先抽出空气确认后再注入。 为避
6、免副损伤，气管内注入后同时拔去注射针。,G 气管切开吸引,1、通常，纵行切开气管软骨环的正中部，后用拉钩拉开，吸出流入的血液和气管分泌物。 2、插入粗细适合的气管插管。 3、气管插管长时间放置时，将气管软骨环正中圆形切除部分(儿童除外),而喉部全切则横切气管。,术后处置及注意事项,术后24h内严密监视。 气管套管换管在手术后12d内不要进行。术后23d开始每天进行。 术后换套管要谨慎进行，正确安装。 套管内腔有附着物时，容易造成呼吸困难、窒息。可将内套管取出反复冲洗。,术后处置及注意事项,反复使用的带气囊套管时，内套管不能只用水清洗，可用消毒液冲洗，确切消毒后再使用。 吸氧时注意保持呼吸道湿度
7、。 切口要保持干洁，预防感染。 喉梗阻的解除后,试堵管24-28小时后拔出插管，切口用橡皮胶对位黏贴创口即可。,手术要点,1、熟知Jackson安全三角概念。 2、手术中气管要保持在中立，用手指尖端触摸气管环确认。 3、皮肤切开后拉钩拉开，下方距胸骨上窝很近，注意避免损伤肺尖部造成气胸。 4、避免对周围组织粗暴剥离，以免造成气肿、多余的出血、喉返神经及食道损伤。,手术要点,5、甲状腺峡部止血要彻底，防止术后再出血。 6、剥离甲状腺峡上部时，可用尖刀轻轻切开，使止血钳插入剥离容易些。 7、不要损伤环状软骨，以免造成拔管困难。 8、选用大小合适的气管套管，过大过小都不可以，在儿童过大时造成拔管困难。,手术要点,9、气管中部（、气管环）切开是损伤少、并发症较少的术式。 10、气管下部切开要谨慎进行，下方甲状腺静脉易出血，离大血管较近，安全域低，需要特别小心。 11、插入的气管套管应适合，不适合的气管套管前端接近动脉干，易引起继发性大出血，此种危险性在气管下部切开术时可能性更大。,气管套管选用表,号别 00 0 1 2 3 4 5 6 内径（mm ) 4.0 4.5 5 6 7 8 9 10 长度（mm ) 40 45 55 60 65 70 75 80 适用年龄 1-5 月 6月-1岁 2岁 3-5岁 6-12岁 13-18岁 成年女子 成年男子,谢谢！,
