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1、心房颤动介入治疗应一站式吗？,张树龙 大连大学附属中山医院,房颤危害,房颤是最常见的心律失常之一 房颤总患病率为0.77%，我国目前有8001000万房颤患者 增加4-5倍卒中风险，15%20%房颤患者发生卒中,卒中是中国居民第一大死因，同时也是致残的首要原因,房颤所致脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点，第一年死亡率高达50%，第一年严重致残率高达73%，第一年复发率高达6.9%,房颤的管理：卒中预防是关键,一站式介入治疗的策略,导管消融+左心耳封堵 认为联合治疗心房颤动的作用可以互补，改善患者症状的同时有效预防血栓事件,临床治疗应选择联合手术吗？,左心耳封堵本身存在的争议,血栓起源
2、的争议,左心耳源性血栓,非左心耳源性血栓,左心耳源性血栓,非左心耳源性血栓,瓣膜性房颤57%血栓起源左心耳,非瓣膜性房颤血栓90%起源左心耳,这个实验结果表明大部分血栓来自左心耳，对其干预在很多情况下能有效预防血栓，但是仍有部分血栓并非源于左心耳。在临床上需要详细评价患者情况，在干预左心耳后仍要注意是否存在其他部位的血栓。而且在上述研究之后再无相关的大规模研究，关于血栓起源于左心耳的证据较单薄,左心耳封堵术的局限性,操作限制： 复杂的手术过程 解剖结构的限制 较长的学习周期,解剖结构的限制,左心耳不同的解剖分型（鸡翅型、风向袋型、仙人掌型、菜花型）,左心耳心内膜开口的变异,左心耳封堵术相关并发
3、症较高,总的严重不良事件发生率为8.7%,8家中心，2012-2016，453例患者(272例Watchman, 183例Amplatzer Amulet) 平均年龄75岁，CHA2DS2-VASC评分4.4-4.7 90%的患者有出血病史 平均随访11个月，报告了100例不良事件，总体死亡率7.3%， 缺血性脑卒中3.8%，出血事件4% 90天TEE发现24例患者（24/453，5.3%）血栓 （Watchman及Amulet 无区别） 高龄和缺血性脑梗病史为血栓产生的独立预测因子,第一个最新研究,61家中心，1000例患者(欧洲，亚洲，南美，澳洲，中东) 平均年龄75岁，72%的患者有出血
4、病史， 2/3的患者CHA2DS2-VASC评分4，83%的患者被认为不适合服用抗凝药物。 手术及住院期间，2例死亡，26例（2.4%）出血事件，10例（0.9%）血管并发症，2例脑卒中，1例封堵器血栓形成。总体并发症率为3.8%。 只有673例患者在90天内接受TEE检查，报道了10例封堵器血栓（3例术后单抗患者，3例双抗患者，4例口服抗凝药）,第二个最新研究,Lariat多中心研究结果,对左心耳封堵术试验结果的分析,尽管左心耳封堵组所有患者术后均接受了华法林/抗血小板治疗，且华法林达标率仅60%-70%，其结果仍显示左心耳封堵不能减少缺血性卒中,美国FDA评审会上，PREVAIL研究者提交
5、的长期随访数据显示封堵组新发了8例脑卒中，因此封堵组有13例卒中，而华法林组仅1例，远达不到非劣性检验标准,左心耳封堵术并发症仍较高；外科处理左心耳较抗凝治疗无优势；大多数患者术后仍接受了不同时间的抗凝治疗，因此缺乏真正合并抗凝禁忌患者的研究资料,2017年发表的Watchman美国上市后的登记研究，仅能说明手术的安全性，与有效性无关,源自Mayo Clinic超过1万例的大样本临床研究显示，外科处理左心耳不能降低卒中或死亡风险，再次给左心耳封堵术敲响了警钟,从卫生经济学角度分析，左心耳封堵是否优于抗凝药物仍有争议,消融+左心耳封堵=18W+ 联合介入治疗花费不菲，作为常规疗法？,房颤管理指南
6、,2012年ESC房颤管理指南 Interventional, percutaneous LAA closure may be considered in patients with a high stroke risk and contraindications for long-term oral anticoagulation. (b, B) 2014年AHA/ACC/HRS房颤指南 Surgical excision of the left atrial appendage may be considered in patients undergoing cardiac surgery
7、. (b, B) 对于左心耳封堵术，稍作简介，因证据不足未给出推荐建议 2014年英国NICE房颤管理指南 Consider left atrial appendage occlusion if anticoagulation is contraindicated or not tolerated. (基于非常低到中等质量的数据),房颤管理指南中左心耳封堵术的推荐等级并不高 在管理指南中也没有推荐联合介入治疗,左心耳生理作用,机械功能 左心耳的收缩功能远强于其余左心房结构 左心耳的顺应性优于左心房 对于左心房的压力和容量调节具有重要作用 内分泌功能 分泌30%的ANP 参与BNP的分泌 调节水
8、钠代谢 参与电生理活动 Bachmann束、Mashall韧带等交汇处 有丰富的交感、迷走神经分布,左心耳封堵术的副作用,损伤机械功能 外科术中钳夹左心耳可导致左心房压上升、二尖瓣口及肺静脉口舒张期血流速度上升，远期可能致左心房扩大 损伤内分泌功能 动物实验显示切除狗双心耳后ANP、BNP水平不能随急性容量负荷的增加而升高 迷宫术中行双心耳切除的患者出现了ANP分泌减少和水钠潴留,迄今较罕见的左心耳封堵术改善左房机械功能报告 样本量小，仅33例患者；随访时间短，仅术后45天,左心耳封堵术可导致BNP水平下降， 其临床后果有待深入研究,左心耳封堵术存在的问题,左心耳封堵术后抗栓治疗尚未统一 抗凝？双联抗血小板？单药抗血小板？ 药物抗凝疗效提高 非维生素K抗凝药物 患者依从性逐渐提高,一站式介入治疗的循证医学证据,目前无大样本、多中心试验结果，循证医学证据并不充分,结语,左心耳封堵术对于缺血性卒中高危且合并抗凝禁忌的患者确有一定价值，但现阶段的证据不足以证实其有效性及远期安全性 一站式介入治疗并未列入房颤管理指南中，现阶段循证医学证据不足 一站式介入治疗使用较多高费用耗材，患者的医疗负担重，不适宜作为常规疗法,谢 谢,
