安慰患者------如何告知坏消息

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1、安慰患者-如何告知坏消息,吕效杰,坏消息与好消息？,病人来检查发现怀孕 医生：布朗太太，我要告诉你一个好消息。 布朗：好消息？那太好了！但是您应该说“布朗小姐”，不是“布朗太太”。 医生：布朗小姐，我要告诉你一个坏消息。 布朗：什么坏消息？ 医生：布朗小姐，你怀孕了。,复习,毉 患 沟 通,在医患之间架起一座桥梁,多听患者及家属说几句 多对患者及家属说几句,口头医患沟通漏斗,医生想说的100% 医生说出来的80% 折纸游戏 病人听到的60% 病人理解的40% 病人记住的20% 病人执行的5%,患者所希望的医生,真正懂得关爱患者、尊重病人 能做到尊重同行 不论患者贫富和地位高低，能一视同仁 能够

2、真正关心患者、愿意听其述说 能够做到与患者交谈沟通 和蔼可亲、从微小举动了解患者的所想所需,医患关系十条,1、在我们的医院中，病人是最重要的人 2、病人不依赖于我们，我们依赖于病人 3、病人不是我们工作的障碍，而是我们工作的目标 4、病人求助于我们时也有利于我们，不能认为我们通过为病人服务而使病人受益 5、病人是我们事业的一部分，而不是局外人,医患关系十条（二）,6、病人不是一组冷冰冰的统计数字，而是象我们一样有血、有肉、有思想、有感情的人 7、病人不是与我们比智力或争论的人 8、病人是把他们的需要告诉我们的人，而我们的工作就是满足这些需要 9、我们应该最礼貌、最关心地对待病人 10、病人是我

3、们医院的生命源泉,沟通者的誓言,无论我是否同意你的观点，我都将尊重你，给予你说出它的权利，并且以你的观点去理解它，同时将我的观点更有效地与你交换,听,用口去听,用耳朵听 用眼睛看 用心聆听，用心沟通,聽,听 的 技 巧,说 悦,看 手-目,和谐的含义,和 谐 言 皆 比 白,Illness疾患 & Disease疾病,症状特征 时间序列 使症状变好 /变坏的因素 伴随症状,对病因的想法 恐惧 期望 影响,病 人,郎景和的感悟,科学家也许更多地付诸理智，艺术家也许更多地倾注于感情，而医生则必须集冷静的理智和热烈的情感于一身 奥斯勒说：医学是一门不确定的科学和可能性的艺术,大夫和病人,大夫病人 大

4、（理智）病 夫（感情）人,通情达理 喜闻乐见,婚,做游戏,医生是病人的什么？,3,3,告诉患者本人不利于癌症的治疗 ？ 对癌症病人充分的、有技巧的告知，比不告知效果会更好 ？,3,医生的治疗 患者的配合,2,WHO 提出了以下医生告知策略,（1）医生应预先有一个计划； （2）告知病情时应留有余地，让病人有一个逐步接受现实的机会； （3）分多次告知； （4）在告知病情的同时，应尽可能给病人以希望； （5）不欺骗病人,（6）告知过程中，应让病人有充分宣泄情绪的机会，并及时给予治疗； （7）告知病情后，应与病人共同制定未来的生活和治疗计划，并进一步保持密切的医患接触。,3,4,小组讨论,刚才录像里的

5、医生，在告知坏消息时哪些地方做得不够好？ 如果你是刚才录像里的医生，你会如何告知患者或家属坏消息？ 分享你患者告知坏消息的经历，哪些是成功的？哪些是不成功的？你觉得困难在哪里？ 分享你或者家人听到坏消息的经历。医生什么样的方式是成功的，哪些是失败的？,5,6,7,8,9,10,11,41,12,13,14,15,16,16,17,18,19,20,灵活运用同理心,这个结果你不相信，我也不相信，我去问了病理科医生，确实是这样 很遗憾，结果不像我们想象得那么乐观 对我来说，告诉你这个消息很难我希望是相反的消息 当我得知这个结果的时候，我也非常吃惊,案例一,一位满心欢喜要当妈妈的患者却不慎流产了 医

6、生A:不关我们的事情，我们已经尽力了 医生B:别担心，你还年轻，以后还会有的 医生C：我很难过，你一定在他身上倾注了很多爱心，真不知道你是怎么熬过来的，我可以为你分担什么吗?,案例二,有一位久病在床的患者历经折磨最终死亡，医生在安慰七痛苦且疲惫的亲人时说：“这下好了，你们终于解脱了。” 如果医生说：“他不幸走了，再也不用受疾病的折磨了，我们也都尽心尽力了。”,案例提示：当朋友不当英雄,帮别人渡过难关，不等于将他们从痛苦中“拯救”出来。你不是他的英雄，他也不是你的奴隶。人们有权利和责任，去承受他们行为的后果及其所带来的困境。我们认同他们的痛苦，让他们去感觉痛苦，并不试着快速驱散痛苦。我们只是试着

7、提供让他们越过“恐惧之河”的桥梁。,当别人身陷痛苦时，支援他们最基本的法则是：允许对方哭泣。哭泣是人体尝试将情绪毒素排出体外的一种方式，哭泣也是疗伤的过程。,21,22,23,案例：我还能活多久？,在一家肿瘤医院，农民王伯伯被诊断为肝癌，正等待手术治疗。一天小陈医生查房时，王伯伯问：“医生，我还能活多久？”小陈口无遮拦地说：“根据医学文献的精确统计，肝癌一经确诊，两年内有85%的人都死了。” 小陈医生的一番话，让王伯伯几乎陷入了精神崩溃的境地。 一向性格开朗的王伯伯听了那番话后，几天不吃不喝，拒绝手术，要求出院。,这件事引起了李教授的注意。经过一番疏导，王伯伯终于和盘托出“精确统计”的说法。,

8、李教授问：“谁说的？”王老伯答：“小陈医生说的。”李教授又问：“你相信我还是相信陈医生？”王老伯急忙答道：“我当然相信你啦” 李教授说：“那好，我就告诉你吧，肝癌是种恶性肿瘤，至今还没有什么特效药治疗但是有少数意志坚强的病人，积极配合医生的治疗，两年内，15%的病人还是活着的，我相信你是其中的一个。” 李教授的一番话，使王老伯迅速消除顾虑，并充满希望地接受了手术。,案例提示：,对于身患绝症的患者，除了帮助排解他内心的苦楚，了解他内心的愿望外，同时应该鼓励患者战胜病魔的雄心，虽然康复的机会很小，但是也要让患者开朗而有尊严地度过剩余的时光，因此安慰的语言既要切合实际，还应尽可能表示乐观。,24,2

9、6,27,41,28,4,小组讨论二,这次录像与前面相比有什么不同？ 参照我们刚才讲的几个技能，看刚才的录像中医生的做法符合哪几个技能？ 小组讨论，选一个代表向汇报讨论结果,2,30,案例 1：L. Fang坏消息：回肠造口术,对医生的提示（由学员扮演）： 场景：医生的办公室。方女士是一位Crohn 病患者，她今天来医生办公室是为了讨论在一周之前做的常规结肠镜检查的结果。活检结果显示盲肠有异常情况，横结肠和乙状结肠。2个月前做的肠胃X片显示回肠有大面积的瘢痕。,患者已经就诊2次（常规就诊，一次结肠镜检查）。因为活检结果异常，你认为患者需要做结肠全部切除手术。因为小肠创伤，你认为anastamo

10、se 小肠到直肠是不可能的。患者需要空肠造口术并且可能余生都得带着一个肠造口术袋。 你的任务：告诉患者这些情况 开始接诊：“你好，方先生”,对患者的提示：L. Fang 方女士（由学员扮演） 患者的情况：方女士是一个40 岁的Crohn 病患者，她今天来医生的办公室是为了讨论在一周之前做的常规扫描结肠镜检查的结果。,现病史：患者患有Crohn 病已经25年了，1周前她做了一个常规的结肠镜检查。很多年来，医生一直建议她做这个检查，因为这一疾病伴有很高的结肠癌发病率。她在1年前搬到北京，所以这次只是第三次与这个医生见面。（最初的见面以及以后的2次结肠镜检查） 患者的疾病是在 25 年前由于痢疾、腹

11、部压缩、体重减轻而引起的。用Asacol (美沙拉嗪)治疗效果良好：小肠运动正常，无绞痛。,社会历史/背景：方女士是一个家庭护士，为了更好地照顾年迈的父亲，她来到北方和父亲一起居住。(她的父亲83 岁高龄，并且患有充血性心力衰竭)。她的母亲因为肺气肿而去世。方女士和丈夫离婚，有个女儿，在四川工作，是一个剧院的设计师。 既往病史：没有其它重大疾病。 家族病史：母亲的姐姐患有溃疡性结肠炎因为结肠癌去世。,案例分析提示,你的情感反应：听到这个坏消息后，从幽默的状态变成了震惊。你可以说一些这样的话：（学员可以加入自己的语言）：“我已经见过很多这样的情况了，感觉并不奇怪，但是我从来也没有想到我的情况会这

12、样糟糕。你知道，我经常告诉我自己，我宁愿死也不愿意带着空肠造口术袋活着。”听到这个坏消息，你很悲伤。尽管作为一个护士，你熟练地护理过很多造口术患者，但是你忍不住想你患有这个疾病是很肮脏很恶心的。你宁愿冒着患上结肠癌的风险，也不愿意做空肠造口手术。,如果医生问及以下问题，你的反应才可以这样：（准备好回答下列问题，一些答案已经给出，但是可以加入自己的观点）： 如果问你在这样有压力的情况下，你会依赖谁：“哦，我不依赖任何人，我会靠我自己的力量。我的父亲有病。我离婚了，我不会告诉我前夫这件事情的。我的女儿离我很远，我们从来没有好好地相处过。我在北京有个亲密的朋友，我可以告诉她。”,如果问你，你是否有任

13、何的信仰或精神支柱？他们在这个时期怎样帮助你呢：“我相信传统的孔子的价值观。” 幕后安排（如果医生探究你进一步的情感，而且是以一种支持的方式，你再叙述下面的话）：“真正困扰我的是自从我离婚后，我第一次遇到的较难处理的关系你如果和一个腹部有洞，并且还有一个袋子的伙伴一起工作，您会怎么想呢？”国医师协会中国医师人文医学执业技能培训,案例 2：J. Chow惊讶：结肠癌,对医生的指示：（由学员扮演） 场景：医生办公室 ，患者手术后被诊断为结肠癌。 你的任务：告诉患者这些情况 开始接诊：“你好，周先生，很高兴再次见到你”,对患者的提示：J. Chow 周先生（由学员扮演） 患者的情况：在手术结束后你在

14、医院的椅子上坐了2 天，你以为是一个盲肠炎手术。 现病史：连续2 天你的腹部右下方有剧烈的疼痛，而且伴有便秘和呕吐的症状。在忍受了2 天的疼痛后，2 天前，你做了一个手术。而且你发烧达到100.2 华氏度（38 摄氏度）。你注意到，在过去几年里，偶尔你的大便中有血，但你认为那是多年痔疮。你来到急诊室，你告诉医生你得了急性盲肠炎。,既往病史：高血压, 你每天服用50 毫克的atenalol(药片) 家庭病史：你有一个比你大三岁的哥哥Paul, 他现在住在亚特兰大。到现在为止，你知道他很健康，除了偶尔的季节性过敏。他是一个退休的看门人。你父母都去世了，父亲于59岁因为高血压引起的中风而去世；母亲是

15、60岁因为心脏病去世。,社会情况：你是一个退休工人，曾是一个地方学校的维修工。你自己一个人居住。你在20年前和妻子离婚了，那是在你们结婚20年以后。你没有孩子，后来也没有再婚。自从你退休后，经常和朋友一起打牌，并常常看电视。你在一个杂货店当职员，每周工作2天。你不吸烟，从20岁开始，每天喝2-3瓶啤酒。,开始就诊：“我现在很好，我非常高兴手术已经结束了。” 你的情感反应：你有一点担心，因为没有任何医生坐下来和你讨论手术的结果。但是你很清楚，他们这些医生都非常忙，而且他们说过这个感染的阑尾（先前的诊断）不是一个大问题。 当 你听到医生告诉你是结肠癌这个坏消息时，你感到很惊讶。,当被问到以下问题时，再作出反应（准备好回答下列问题） 1. 在这个困难的时候，你会依赖谁？ 2. 告诉我你有什么样的信仰或精神支持，它们在这个时候会怎样帮助你？,31,32,Thank You!,