骨折和手外伤概述

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1、骨折概述,骨科 周春林,一、定义,骨折：骨的完整性或连续性部分或完全中断。 1.按性质分为外伤性骨折和病理性骨折； 2.按程度及形态分为不完全骨折和完全骨折； 3.按稳定性分为稳定性骨折和不稳定性骨折。,二、病因 和发病机制,1.直接暴力：外力作用部位发生骨折。 2.间接暴力：着力点以外的部位发生骨折。 3.肌肉牵拉：肌肉突然猛烈收缩拉断其附着部位的骨折。 4.疲劳性骨折：骨质持续受到轻度劳损引起的骨折。 5.病理性骨折：骨骼本身有病变，当受到轻微外力即发生骨折。（图片）,三、临床表现,1、全身表现： 休克：骨盆骨折 发热：一般体温正常，低热（38）时提示出血量较大、血肿吸收，高热时提示有开放

2、性骨折感染。 2、局部表现： 一般表现 特有体征,1.一般表现,（1）疼痛和压痛 （2）肿胀和瘀斑 （3）功能障碍,2.骨折专有体征,（1）畸形 （2）假关节活动（异常活动） （3）骨擦音或骨擦感,骨折的并发症,1.早期并发症（图片） （1）休克：骨盆骨折出血量较大易引起失血性休克。 （2） 感染：化脓性骨髓炎。 （3）脏器损伤： 颅骨骨折-脑损伤。 骨盆骨折-膀胱、尿道、直肠损伤。 （4）重要血管、神经损伤。 （5）脊髓损伤 （6）脂肪栓塞：肺血管栓塞、脑血管栓塞。 （7）骨筋膜室综合征（图片） 好发部位：前臂、小腿骨折。主要表现：肢体剧痛、肿胀、指（趾）呈屈曲状、活动受限、局部肤色苍白或发

3、绀。主要原因：骨折血肿、组织水肿、石膏管过紧。,骨折的并发症,2.晚期并发症 （1）坠积性肺炎 （2）压疮 （3）骨化性肌炎 （4）创伤性关节炎 （5）关节僵硬 （5）缺血性骨坏死：股骨颈骨折股骨头坏死。（图片） （6）缺血性肌痉挛：前臂掌侧典型畸形爪形手。（图片） （7）下肢深静脉血栓,辅助检查,1.X线检查：可明确诊断并明确骨折类型及移位情况，对骨折的治疗具有重要的指导意义。一般包括正位、侧位片，必要时对比。 2.CT、MRI检查：可明确了解骨折类型、脊髓受累情况和脏器损伤情况等。例如骨盆骨折、脊柱骨折、四肢的关节内骨折等。,诊断要点,1、病史：外伤史 2、症状：疼痛、肿胀、功能障碍 3、

4、体征：畸形、异常活动、骨擦音骨擦感 4、辅检：X线、CT等,骨折治疗原则,治疗三大原则： 复位 固定 功能锻炼,骨折治疗原则,复位：将骨折断端恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用，是治疗骨折的首要步骤。 按复位标准分为：解剖复位和功能复位 复位方法：手法复位最常用，切开复位和持续牵引复位,骨折治疗原则,固定： 1.外固定 （1）小夹板固定：适用于四肢长骨的较稳定骨折。 （2）石膏绷带固定：石膏托、石膏管型固定。 （3）支具和外展架固定。 （4）持续牵引固定：皮牵引、骨牵引固定。 （5）外固定架固定。 2.内固定：优点：复位准确、固定牢靠。缺点：创伤。 （1）克氏针、螺钉 （2）钢丝、

5、线缆 （3）接骨板固定 （4）髓内钉固定,骨折治疗原则,功能锻炼（固定后-痊愈） 1.早期（伤后1-2周）：锻炼患肢肌肉。 2.中期（伤后3-6周）：锻炼骨折处的远近关节。 3.晚期（伤后6-8周）：锻炼全身。,骨折,骨折的愈合过程 1.血肿炎症机化期（23周）：由纤维组织将骨折端连接在一起。 2.原始骨痂形成期（4 8周）：骨样组织固化成新骨。 3.骨痂改造塑型期（8 12周）：塑形。,骨折愈合标准,骨折临床愈合：骨折断端无压痛；局部无纵向叩击痛；骨折断端无异常活动；X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；外固定解除后，肢体能达到以下要求者：上肢能向前平伸持重1KG达一分钟，下肢不扶拐

6、连续步行3分钟，并且不少于30步；连续观察两周，骨折无畸形。 骨性愈合标准：具备上述临床愈合的所有条件；X线显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失，皮质骨界限消失。,影响骨折愈合的因素,1.年龄 2.血液供应 3.感染 4.软组织嵌入 5.健康情况 6.软组织损伤程度 7.治疗方法,骨折康复治疗,康复治疗的目标： 1、促进骨折愈合，防止并发症的发生。 2、恢复躯体功能。 骨折固定与运动之间的平衡,愈合期康复,骨折后第一阶段的康复。由骨折的复位固定等处理后，到骨折的临床愈合，一般需一至数月的时间。 康复治疗的目的主要是消除肿胀、缓解疼痛，预防并发症发生，促进骨折愈合。这一阶段容易被临床忽视。

7、（1）主动运动：卧床，骨折固定部位，未固定部位，关节内骨折。 （2）物理因子治疗:理疗能改善微循环，消炎消肿，减轻疼痛，减少粘连，防止肌肉萎缩及促进骨折愈合。,恢复期康复,是指骨折后第二阶段的康复治疗。当骨折达到临床愈合标准，外固定物去除之后，即进入第二阶段。 康复治疗的目的主要是消除残存肿胀，软化和牵伸挛缩的纤维组织，增加关节活动范围和肌力，恢复肌肉的协调性和灵活性。 （1）恢复关节活动度：主动运动，助力运动，被动运动，关节功能牵引，间歇性固定，关节松解术 （2）恢复肌力：逐步增强肌肉的工作量，引起肌肉的适度疲劳。,常见骨折的康复治疗要点,锁骨骨折 肱骨外科颈骨折 肱骨干骨折 肱骨髁上骨折

8、前臂双骨折 桡骨下端骨折 股骨颈骨折 股骨干骨折 胫骨平台骨折 髌骨骨折 胫腓骨骨折 踝部骨折,中医康复治疗,中药治疗 练功疗法,骨折康复预后和预防,预后： 1、一般骨折：临床处理及时准确，早期合理康复治疗，大多数可以痊愈。 2、老年骨折：恢复较慢，容易出现各种并发症，甚至危及生命。 3、严重的脊柱骨折伴有神经损伤则可能造成患者的终身瘫痪。 骨折预防： 1、注意交通安全 2、注意运动安全 3、科学饮食 4、适量运动,手外伤,骨科 周春林,概念,手外伤是指由于各种意外所造成的手部损伤。 损伤原因： 刺伤 锐器伤 钝器伤 挤压伤 火器伤,手的休息位,定义：当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张

9、力处于相对平衡状态，这种手的自然静止状态的姿势称“手的休息位”。 手的休息位：相当于半握拳状，腕关节背伸约1015，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。,手的功能位,手的功能位：手发挥最大功能的姿势，相当于握茶杯状。 功能位：腕背伸约2025，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。,临床表现,1、开放性损伤：此类损伤常合并出血、疼痛、肿胀、畸形和（或）功能障碍。 2、闭合性损伤：闭合性损伤由于皮肤完整，而皮下

10、组织在损伤后严重肿胀，容易导致皮肤将肿胀的软组织紧紧地勒住，使得局部的血液循环障碍，部分病人甚至会因此导致远端肢体或软组织的坏死。,临床表现,骨与关节：骨折脱位引起疼痛、肿胀、畸形及异常活动。 血管：血管损伤引起回流障碍，或缺血坏死，或Volkmann挛缩。 神经：支配区的感觉丧失及主动运动丧失。桡神经垂腕，尺神经爪形手，正中神经猿手。 肌腱：屈肌损伤：呈伸直位畸形，屈曲功能障碍。 伸肌损伤：呈屈曲位畸形，伸直功能障碍。,辅助检查,X线检查 多普勒血流图检查 神经电生理检查 其他：关节镜检查、关节造影等,诊断要点,病史 症状 辅助检查,临床治疗,治疗原则：及早进行药物及外科治疗，辅以系统的康复

11、治疗。 治疗方法 （1）药物治疗：抗感染、消肿、止痛、镇静 （2）外科治疗：止血、包扎、清创、修复、骨折脱位的复位、固定 （3）康复治疗：运动疗法、物理疗法、作业疗法、心理治疗及中医传统康复治疗等。,康复评定一般检查评定,望诊:包括皮肤的营养情况,色泽、纹理、有无瘢痕、伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形。 触诊：可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。 动诊：手部关节活动度的检查。可分为主动及被动活动。 量诊：包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的测定。,康复评定功能评定,关节活动度的测量：使用量角器分别测量手指的掌指关节（MP

12、）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）的主动和被动活动范围。 手指总主动活动度评价法 测量掌指关节，近、远侧指间关节主动屈曲度，减去上述关节伸直受限角度之和。 总主动屈曲度-总主动伸直受限度=总主动活动度 （MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）=TAM,康复评定功能评定,2.总被动活动度测量 测量掌指关节，远、近侧指间关节被动屈曲度总和,减去三个关节被动伸直受限角度之和. 3.评价标准: 优:屈伸活动正常TAM220; 良:功能为健指的75%以上,TAM200220; 中:功能为健指的50%75%, TAM180200; 差:功能为健指的50%以下, TAM180.,康

13、复评定肌力测试,握力：可用握力计表测试，要求上肢在体侧自然下垂，把手调节至合适高度，保持表面向外，测3-5次，取最大值。 捏力：拇指分别与示、中、环、小指的捏力；拇指与示、中指同时的捏力；拇指与示指桡侧的侧捏力。 徒手肌力检查，握力计，捏力计检查。,康复评定-感觉测试,手指触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定； 两点辨别试验； Moberg拾物试验； 肢体体积测量：水置换容积法； 灵巧性、协调性的测试：9孔插板试验，Jebson手功能测试。,两点辨别试验,正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离距离为23,中节45,近节为56。 两点区分试验是神经修复后，常采用的检查方法。两点辨别试验的距离越小，越

14、接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好。,Moberg拾物试验,检查用具有木盒,5种常用日常小物件,如钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、纽扣和秒表。让病人在睁眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费的时间。然后，让患者在闭眼下重复上述动作，并记录时间。 用来检查患者的拇指、示指、中指感觉或正中神经分布区皮肤感觉。,肢体体积测量,测量仪包括有一个排水口的大容器及量杯。 测量时，将肢体浸入容器中，容器中有水平停止杆。使肢体进入容器中的一定位置。排出的水从排水口流出。 用量杯测出排水的体积，即为肢体的体积。 测量双侧，进行对比。,灵巧性、协调性的测试,1.Purdu

15、e钉板测试(the purdue pegboard test). 2.Jebson手功能测试； 3.明尼苏达操作等级测试（MRMT）；,康复治疗目标,1.控制水肿，预防感染，保持关节位置正确，促进损伤组织顺利愈合。 2.预防挛缩，软化松解瘢痕组织，增加关节的活动度，恢复肌力和耐力。 3.恢复手的运动速度、灵巧性及协调功能。 4.恢复手的感觉和功能性活动，增强日常生活活动能力。 5.进行心理调整和生活模式的修正。,手外伤后康复常用治疗,水肿的消除 抬高患肢; 前臂和手部肌肉有节奏的动力性或静力性收缩和放松,利用“肌肉泵”的作用来促进静脉、淋巴回流，加速渗出物的吸收； 用红外线、蜡疗等理疗方法加强患肢血液循环，增强血管壁的通透性，加速渗出物的吸收； 其他方法：按摩，手套状气囊交替加压与减压。,手外伤后康复常用治疗,2、肌力练习 3、关节活动度练习 4、作业治疗 5、理疗,手外伤的三级预防,一级预防：关爱手，避免损伤。 二级预防：早期正确诊断，正确治疗，详细检查避免漏诊误诊；严格保护患手，防止骨折移位而继发血管神经损伤；对开放性伤口应进行包扎；综合康复训练，预防功能障碍，着眼点在最终的功能、生活和劳动康复；重视心理治疗，树立信心坚持配合训练。 三级预防：尽可能保留残存功能，进行手关节再造术或安装假肢。,谢谢！,