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1、院前急救实际工作中应注意的问题,1.充分认识院前急救工作的重要性,急救医疗工作事关和谐社会建设和政府形象。从事院前急救医疗工仔的医护人员要牢记全心全意为患者服务的宗旨，明确从事的院前急救工作在一定程度上是履行政府的公共卫生职责，要始终把社会效益放在首位。,2.实行院前急救医生负责制,在院前急救工作中，医生、护士和司机虽然各有其工作职责，但其是一个数治团队，在对患者进行救治过程中，团队成员必须服从医生的安排，医生必须对整个救治过程负责。即院前急救实行院前急救医生负责制。在团队中，除了要求医生和护士正确掌握气管插管、徒手CPR、电击除颤(AED使用)、止血、包扎、固定刮搬运等七项急救技术外，救护车
2、司机也要熟悉与掌握除气管插管以外的另六项急救技术。此外，救护车司机要熟悉城区地理信息与交通状态，确保院前急救顺畅和减少空车率。,3.绝对服从“120”指挥调度,虽然，救护车和从事院前急救工作的医护人员隶属于各自的急救医疗网络医院，但在院前急救方面，要绝对服从“120”指挥调度，无论距离远近，或是特殊患者(如无主患者，流浪乞讨者，流浪精神患者等)，均不得以各种借口推诱。同时，在实施院前急救过程中，救护车出诊人员要主动向“120”反馈急救信息，遇到非正常情况均须及时向“120”报告,4.拦截求救问题的处理,拦截求救是指在“120”指挥调度预先不知的情况下，遇到新的患者求救而拦截过往救护车。一般可分
3、为以下几种情况：,满载拦截：,救护车上已有患者正驶向医院途中。此种情况下，若救护车上的患者病情允许，可在向“120”报告的同时停车对拦截患者进行检查救治；若救护车上的患者病情不允许，则向拦截者解释清楚并向“120”报告请求迅速派车,空往拦截：,是指救护车在执行院前急救任务尚未到达目的地途中受到拦截。处理方法是停车对拦截的患者进行检查，快速评估病情，同时向“120”报告，若病情危重，生命体征不稳定，则需立即施以急救，由“120”调度另外的救护车前往目的地；若患者病情稳定，则向拦截着解释清楚后前往原来的目的地，由“120”调度另外的救护车前来救护拦截的患者。上述处理方法均须及时向“120”报告并征
4、得“120，允许。,空返拦截：,指救护车在空返途中受到拦截。此时应立即向“120”报告，并下车救治患者。,空车拦截：,指救护车无医疗任务，车上没有医护人员的情况下(如到加油站加油，汽车保洁站清洗等)受到拦截。此时应立即向“120”报告，同时下车尽最大可能救治患者，在向拦截者说明情况的前提下。把患者送到最近的医院。,5.危险环境出诊救护问题,危险环境是指一切有可能危及出诊医护人员人身安全的出诊场所，较为常见的有火灾现场、爆炸现场、有害气体和化学品泄漏现场、烈性传染病或不明原因疫情现场和对峙中的暴力犯罪现场等。面对此类情况，院前急救人员除注意安全防范和技术防范外，最重要的是救护车要驶停至合适位置。
5、对火灾现场、爆炸现场、有害气体和化学品泄漏现场等，应参照风向来停靠救护车，这些情况下，救护车应停靠在上风方向。同时，院前急救医护人员到达现场后，要及时与现场指挥部有关负责人取得联系，动态向“120”报告现场人员伤亡情况，没有“120”和(或)现场指挥部的允许。不得离开。,6.流浪精神病和(或) 疑诊精神病患者的处理,在精神病思者中，狂躁类型的患者有时不仅伤害他人，还有自残行分，并会妨碍社会公共安全。因此，在院前急救中，遇到流浪的精神病和(或)疑诊精神病患者，应及时将其接送到医院。我院急诊科对流浪疑诊精神病患者处理程序是：首无对患者予以对症处理病情稳定后行有关辅助检查（如胸片、颅脑CT等）排除躯
6、体疾病将患者送到精神卫生科进行精神鉴定疑诊或诊断为精神病开财务记账单后用救护车再将患者送到市精神病医院住院治疗（其费用由政府财政支付）。对家属的精神病患者，在给予对症处理病情稳定后，直接送市精神病医院治疗。,7 .流浪乞讨人员和无主患者的处理,在院前急救中遇到此类人员，无论病情如何，均应及时将其接送到医院，予以认真检查(包括相关的辅助检查)，积极救治，病愈后还须妥善处理。我院急诊科对此类人员的处理程序是：首先，对症治疗和生活护理(包括清洗、更换衣服、专人陪护等)病情稳定后做有关辅助检查(如血常规、血生化、腹部B超、胸片等)有躯体疾病留观治疗或收入院专科治疗无躯体疾病和病愈后的患者送至救助站，并
7、做好交接手续。,8 . 弃婴的处理,院前急救中遇到弃婴时，无论有无躯体疾病，均要将其接送到医院，予以认真检查(包括相关的辅助检查)，有危及生命的情况时则给予积极救治，如无躯体疾病则按有关程序妥善处理。我院急诊科对弃婴的处理程序是：有躯体疾病的弃婴收入院专科救治无躯体疾病的弃婴和病愈后的弃婴、通知医院保卫科给弃婴照相护理管理人员到防保科领取体检表由儿科医生给弃婴体检由医院保卫科负责将弃婴送往社会福利院。,9.患者选择医院问题的处理,由于各急救医疗网络医院急诊科承担本区域内的院前急救任务，因此，绝大多数院前急救患者是被接回到自己的医院。但仍有部分患者因种种原因要求到其他医院诊治。对此种情况处理的基
8、本原则是：急救人员评估病情后，如果认为病情稳定，可以按照患者的意愿转送到相应的医院，但要向其说明转运时间过长可能造成的意外”；同时向“120”报告，由“120”通知相应医院急诊科作好接诊准备，并请患者在院前急救病历上签字。如果病情不允许，急救人员可以拒绝患者的要求而转至就近的医院，但应向患方解释清楚，并同时向“120”报告。,10. 急危重症患者转送、接诊问题,这里涉及两个方面的问题：一是用救护车转送院内急危重症患者到其他医院(绝大多数情况下是转送到上级医院或专科医院)时。要严格执行转院制度，并由转送医院医务管理部门(医务科或行政值班人员)与接收医院医务管理部门取得联系后，再行转送，急救医生要
9、积极履行告知义务，将患者在转送途中可能会发生的异常情况及其后果告知患方，必要时请患方填写“转院告知书”，以保护医患双方的权益。二是接诊医院急诊值班人员，接到其他医院救护车送来的急危重症患者，要按常规给予救治，不能以任何借口拒绝接收患者。若认为转送医院未执行有关规章制度，存在某些错误或不足，可向本院医务管理部门反映，再由医院医务管理部门与转送医院医务管理部门或其上级主管部门交涉或投诉。,11.院前急救心肺复苏问题一,心电图可作为救护车到达前患者已死亡的确认证据之一。急救医生对心跳呼吸骤停患者究竞应先做心电图还是先实施CPR存在医生自我保护与伦理道德的冲突。先做心电图不符急救原则，会导致CPR时间
10、的延迟，不做心电图没有先行证据，有可能冒家属说是医生把患者“治死”。到诉讼时期因没有心电图导致举证不充分而败诉之风险。,11.院前急救心肺复苏问题一,放弃心肺复苏时易被忽视的法律隐患 只要已证明在现有资源下有抢救成功的可能性，医方就不应放弃，应尽其所能进行救治，否则就要承担责任。,11.院前急救心肺复苏问题一,处理“重复呼救”过程中易被忽视的法律隐患 如果后一医生到达现场检查后确认死亡，没有实施CPR救治措施，急救中心不会有法律上的问题，除非前一医生检查有误，确实存在心跳呼吸，这种情况对于一个有执业资格的医生实际上发生的可能性很小。法律隐患主要发生于后一医生到达现场后，缺乏沟通能力，为取得家属
11、满意，防止家属投诉而不顾心跳呼吸已停的事实简单地立即给予实施CPR等救治措施。这样后一医生的医疗行为实际上否定了前一医生的医疗行为，直接导致急救机构前后两个医疗行为的矛盾。家属可以凭借后一医生的行为来主张前一医生的失职，即错误诊断、不及时救治，可以急救中心失职，医疗行为前后矛盾，救治患者不及时而要求赔偿。,11.院前急救心肺复苏问题一,医疗文书制作过程中易被忽视的法律隐患 “举证责任倒置”要求医疗单位必须充分重视证据，而证据要求具备关联、客观、合法三属性，才被法院采纳。病历是很重要的书证之一，院外死亡病历书写不规范、简单、主观化程度高仍明显存在。急救病历中常有“心跳停止已15min以上”、“心
12、肺复苏30min以上”、“已出现尸僵”等主观结论性描述。主观性结论一般不作为证据来认定，这些也易影响举证能力而在诉讼时可能导致败诉,11.院前急救心肺复苏问题一,对于心跳呼吸骤停患者，首先是基础生命支持，有条件的进行现场高级生命支持。这样既保护了院外急救机构又有利于患者的救治。 对于原有不可逆疾病的心跳呼吸骤停患者，不能明确是不可逆疾病所致的情况下，不轻易放弃复苏，除非家属要求不复苏。对于复苏持续时间的长短问一步复苏来解决。 遇“重复呼救”，最好的办法是尽力与病家沟通、解释，在检查确认死亡的基础上不再实施无用的救治，这样既可避免法律上的问题又可最大程度地获得家属的满意。,11.院前急救心肺复苏
13、问题一,院外死亡病历应注重客观性指标的描述，如心跳停止的客观性描述：呼吸音听不到、胸腹无起伏、心音听不到、脉搏触不及、血压测不到；尸僵的客观性描述：各关节被动活动不能、固定、僵硬等；时间上更应非常明确，如几时几分到达、几时几分开始救治、几时几分终止救治等等。只有这些客观件指标才能证明上述的“主观性”结论的成立。同时，遇有家属拒绝救治、已告知家属患者已死亡的事实等情况时，应以书证形式(签字证明)与病历一起加以固定，做好证据保全。,12.死亡医学证明书,在医务人员到达之前属于正常死亡者，由接诊医生根据死者家属中或知情人提供死者生前病史或体症，进行推断后填写。所以如果确实需要填写“推断疾病”的，必须依据此者家属或知情人提供的死者生前病史或体症等的书面材料，没有书面材料的，应将相关人员的口述，作成书面材料并让提供者确认后签字，否则不应作出相应的推断。,
