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1、重症监护目标性监测,河南科技大学第一附属医院 心外ICU 郭丽娟,多重耐药菌 呼吸机相关性肺炎 导管相关性血流感染 尿管相关性感染 坠床和压疮,多重耐药菌,定义:指有多重耐药性的病原菌,对三类或 三类以上抗生素同时耐药(而不是同一类的三种)。 原因:患者术后抵抗力降低 侵入性操作增多 引流管留置过长 滥用抗生素,2,预防,1、加强医院环境卫生 2、切实遵守无菌技术操作规程 3、医务人员手卫生 4,合理使用抗生素,4,胃管:橡胶一周,硅胶一月更换一次(改另一鼻孔); 尿管:橡胶一周,乳胶二周,硅胶一月; 尿袋:普通每周两次,精密及抗返流每周更换; 输液管,延长管:每天更换; 静脉留置针:35天;
2、 cvc:纱布贴膜2-3天更换,无菌透明贴膜可至7天更换; 动脉置管:三天更换贴膜,两周更换穿刺点; 气管插管:14天未能拔管需气管切开,塑料套管每月更换; 呼吸机管道:每周更换; 心包纵膈管及胸管:术后48h后引流液颜色变淡,引流液在 24h内小于50ml即可拔管。,(固定手腕及踝部),3,抗生素分类,1、青霉素类(哌拉西林、阿洛西林) 青霉素类复方制剂(阿莫西林双氯西林 青霉素类+酶抑制剂(哌拉西林他唑巴坦) 2、头孢菌素类: 第一代头孢(头孢唑啉,氨苄) 第二代头孢(头孢替安,呋辛) 第三代头孢(头孢哌酮,克肟) 第四代头孢(头孢吡肟,克定) 头孢菌素类+酶抑制剂(舒普深) 3、碳青霉烯
3、类(泰能,美罗培南) 4、其他-内酰胺类(头孢美唑) 5、氨基糖苷类(阿米卡星,庆大霉素),6、四环素类(四环素) 7、大环内酯类(红霉素、阿奇霉素) 8、糖肽类(万古霉素,替考拉宁) 9、磺胺类(甲氧苄啶) 10、喹诺酮类(左氧氟沙星) 11、硝咪唑类(甲硝唑,替硝唑) 12、林克胺类(克林霉素) 13、磷霉素类(磷霉素) 14、酰胺霉素(氯霉素) 15、其它类(利奈唑胺,夫西地酸钠) 16、抗真菌类(两性霉素B、制霉菌素、氟康唑,伏立康唑、卡泊芬净),4,更换抗生素时机 胸片 白细胞 体温 痰液颜色 伤口,5,呼吸机相关性肺炎(VAP),定义:机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎
4、,是医院获得性肺炎。 危害:VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一,患者一旦发生VAP,则易造成脱机困难,从而延长住院时间增加住院费用,严重者甚至威胁患者生命,导致患者死亡。,9,临床表现,(1)体温38 或10109/L或4109/L; (3)气管支气管内出现脓性分泌物。 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影,VAP的发病机制,7,预防措施,保持口腔卫生: 减少机械通气时间;口腔护理; 选择口腔插管 2. 防止口咽部分泌物的吸入: 半卧位体位(床头抬高30-45);鼻饲时避免返流;声门下吸引 3. 保护胃黏膜的特性: 肠内营养保护胃黏膜;使用胃黏膜保护剂,预防消化道出血
5、4. 减少外源性污染 洗手;严格无菌吸痰;保护性隔离;加强机体免疫预防功能;减少吸入;警惕湿化装置,8,导管相关性血流感染(CRBSI),定义:带有血管内导管或 者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热,寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源,9,血管内导管分类,9,血管内导管分类,9,导管的类型与感染的危险性,周围插管中心插管 钢针 塑料管(Teflon) 在放置72h时差别不大 都感染低 股iv 颈内iv 锁骨下iv 急症放置择期放置,9,临床诊断标准,1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。 2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑(除外理
6、化因素所致)。 3、经血管介入性操作,发烧38,寒战或低血压,无其他原因可解释 。,9,预防,严格执行无菌操作规程,置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平,正确消毒穿刺点皮肤,自穿刺点由内向外以同心圆方式; 消毒范围大于敷贴; 消毒后穿刺点皮肤避免再次接触; 消毒三次,待干后再行置管。,置 管 时,9,预防,选择敷料,穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜; 高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布,无菌纱布1次/2天,无菌透明辅料可至7天; 纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换,接触穿刺点或更换敷料时,严格执行手卫生,输液管24更换一次,肝素帽每周更换一次,更换敷料,保持三通锁
7、的清洁如有污染应立即更换,置 管 后,9,导尿管相关性尿路感染(UCUTI),定义:主要是指患者留置导尿管后,或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 临床诊断:患者出现尿频、尿急、尿痛等 尿路刺激症状,或者有下腹触痛、肾区叩 痛,伴有或不伴有发热,并且尿检白细胞 男性5个/高倍视野,女性10个/高倍视 野,插导尿管者应当结合尿培养。,9,危险因素,患者方面:患者年龄、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。 导尿管置入与维护方面:导尿管留置时间 导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌 药物临床使用等 主要为逆行性感染 医务人员应当针对危险因素,加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作!,9,预防,
8、置管前:掌握适应症避免不必要的留置尿管,选择适合的尿管 置管时:严格实施无菌导尿术,操作时动作应轻柔以免损伤尿道 ,插管深度适宜,避免污染。 置管后:1.妥善固定,保持尿管通畅,尿道口清洁; 2.留取小量尿标本应当消毒导尿管后,使用无菌注射器 抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查),可以从集尿袋中采集,避免打开导尿管和集尿袋的接口。 3.集尿袋每周更换两次,留置尿管更换时间为2周,硅胶导尿管,可4周更换一次,9,预防,4.患者出现尿路感染时,应当及时更换导尿管,并留取尿液进行微生物病原学检测。 5.每天评估留置导尿管的必要性,不需要时尽早拔除导尿管,尽可能缩短留置导
9、尿管时间。 6.对长期留置导尿管的患者,拔除导尿管时,应当训练膀胱功能。 7.医护人员在维护导尿管时,要严格执行手卫生 拔管时机的选择:膀胱充盈有尿意时为最佳拔除尿管时机拔 膀胱冲洗:原则上不做膀胱冲洗,避免集尿袋放尿口污染,9,坠床,约束技术:是一种保护病人安全的装置,用于躁动病人有自伤或坠床的危险,治疗需要固定身体某一部位时,限制其身体及肢体的活动 目的:1.对自伤、可能伤及他人以及意识不 清、躁动、不能配合的患者,确保患者安全,保证治疗、护理顺利进行。 2.防止患儿过度活动,以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。,9,注意事项,使用时肢体处于功能位置,并协助病人翻身,保证病人安全、舒适
10、。 注意观察受约束部位的血液循环,包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等; 如为制动措施,病情稳定或治疗结束后,应及时解除约束 需要长时间约束者,应两小时松解约束带1次,9,注意事项,身体约束对患者的伤害:身体约束可直接导致患者的躯体伤害,如身体功能减退,增加医院感染,压疮等并发症的危险。 身体约束是最后的手段,只用于利大于弊时,必须使用时尽可能的应用最少的约束装置,以尽可能保持病人最大的功能活动度,有利于人身安全和有利于治疗,一旦开始约束,必须反复持续评估约束是否应继续下去,9,压疮,压疮:又称压力性溃疡、是由于局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 病因:压力因素(摩擦力,剪切力,垂直压力) 营养状况 局部经常受潮湿或排泄物刺激 年龄 体温升高,9,预防,1,避免局部组织长期受压 2,避免摩擦力和剪切力的作用。 3,避免局部潮湿等不良刺激。 4,促进局部血液循环 5,改善机体营养状况 6,健康教育 工作中做到“六勤”:勤观察、勤翻身、勤按,勤擦洗、勤整理、勤更换。,总结:规范操作 无菌意识 手卫生,10,10,谢 谢!,