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1、认识疼痛 有效护理,2013.10.24,认识疼痛,疼痛是许多疾病共有的症状，长期以来一直困扰着人类 人类为解决疼痛进行不懈努力，近20-30年发展迅速,疼痛治疗发展简史,疼痛治疗发展简史,大麻、曼陀罗草根止痛（古埃及） 压迫神经法止痛（1564年） 冰雪、鸦片软膏局部止痛（1646年） 氯仿用于分娩疼痛（1847年） 于疼痛部位注射吗啡（1853年） 注射法治疗三叉神经痛（1914年） 化学合成止痛药物问世（19世纪60年代）,疼痛治疗发展简史,疼痛治疗中心（1961年，神经外科） 私人疼痛治疗诊所（1962年，山村秀夫） 疼痛治疗杂志“PAIN”出版发行（1975年，荷兰） 第一届世界疼痛
2、治疗大会召开（1984年，荷兰） 世界疼痛医师学会（1985年）,疼痛文化,部分意大利裔的美国人通常是以豪爽与开朗驱散疼痛。 爱尔兰裔的美国人则倾向于用种种方式去掩饰疼痛。 在中国的文化中，疼痛始终被当作是一系列痛苦的表现，为此人们祈祷神灵，目的往往在于减轻疼痛。 澳大利亚洛德豪岛上的居民认为，倾诉疼痛可以减少心理负荷，减轻肉体痛苦。 乌干达泰索族人喜欢将疼痛埋在内心深处，他们认为，诉说疼痛是不吉利的。 吉布提人习惯将疼痛说出来，让亲人诅咒它，以此达到驱散疼痛的目的。,疼痛的概念,疼痛是一种令人不愉快感觉和情绪，伴 随着现有的或潜在的组织损伤；疼痛是一种 主观感受。 -国际疼痛研究学会（Int
3、enational Association for the Stuay of Pain,IASP）1979,将疼痛定为一种疾病 人类第五大生命体征 体温、呼吸 脉搏、血压 疼痛 微创无痛舒适 医患双方的共同追求,世界卫生组织WHO,疼痛的含义,痛觉-个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑 痛反应-机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收缩等,疼 痛,疼痛的分类,疼痛分类-急性痛,病因明确，为疾病或组织损伤所致的急性症状 锐痛、快痛 休克、虚脱、心率增快、血压升高 情绪亢奋，有防御反应 常见于手术创伤、急
4、性炎症、脏器穿孔、分娩痛等,疼痛分类-慢性痛,原因不明 发病慢、病程长 植物神经功能紊乱 精神抑郁、逃避行为 常见于慢性腰腿痛、神经性血管痛、晚期癌性痛 ？,其它疼痛分类,程度轻度痛、中度痛、重度痛、极重度痛 持续时间一过性痛、间断性痛、周期性痛、持续性痛 表现形式原位痛、牵涉痛、放射痛、转移痛 感觉快痛、慢痛、顽固性痛,疼痛对机体的影响,内源性递质、活性物质释放 神经体液反应 多种激素释放（ATCH、ADH、胰高血糖素） 抑制免疫系统 疼痛儿茶酚胺释放疼痛,疼痛的测量,概述 对于某种刺激，疼痛强度很少与刺激的程度相一致（疼痛受病人的心理和社会因素影响） 测量临床疼痛不需要刺激来获得精神物理学
5、标准，而是测量疼痛的主观感受 病人对疼痛体验和自报,口述描绘评分法 （VRS，verbal rating scales）,将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易为病人理解和使用,无痛,轻痛,中痛,重痛,剧痛,最痛,视觉模拟评分法 （ VAS， visual analog scale）,这是一种简单、有效，在表达疼痛强度时，最低限度的受到其它因素参与的测量方法。让病人及时评价不同点疼痛的绝对值，如药物治疗前后对比疼痛的变化可以得到更恰当的结果。,数字评分法（numerical rating scales, NRS）,此方法要求病人用0到10这11个点
6、来描述疼痛的强度。0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛。此方法容易被病人理解和接受，可以口述也可以记录，结果较为可靠,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,行为评分法（BRS-6，behavioral rating scale）,(1)无疼痛 (2)有痛，但易被忽视 (3)有痛，无法忽视，但不影响日常生活 (4)有痛，无法忽视，干扰注意力 (5)有痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食等 (6)存在剧烈疼痛，无法忽视，需要休息或卧床休息,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意
7、识不清或不能用言语表达的患者。,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈疼痛,面部情绪评分法（facial pain expression）,其它疼痛评分法,Prince-Henry手术后疼痛评分法 疼痛日记评分法（pain diary scale，PDS） 疼痛问卷表（pain questionnaires） 45区体表面积评分法,Prince-Henry手术后疼痛评分法,该评分方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 评分方法如下： 0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛发生 2分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受 4分：静息状态下即有剧烈疼痛
8、，难以忍受,疼痛日记评分法,疼痛日记评分法(PDS)也是临床上常用的测定疼痛的方法。由病人、病人亲属或护士记录每天各时间段(每4h或2h，或1h或0.5h)与疼痛有关的活动，其活动方式为坐位、行走、卧位。在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方式，使用的药物名称和剂量。疼痛强度用010的数字量级来表示，睡眼过程按无疼痛记分(0分) 此方法具有比较真实可靠；便于比较疗法，方法简单；便于发现病人的行为与疼痛，疼痛与药物用量之间的关系等特点。,疼痛问卷表,疼痛问卷表(pain questionnaires)是根据疼痛的生理感受、情感因素和认识成份等多方面因素设计而成，因此能较准确的评价疼痛的强度与性质
9、 常用的有：麦吉尔疼痛问卷表(McGill pain questionnaire, MPQ)、简化麦吉尔疼痛问卷(short-form of McGill pain questionnaire, SF-MPQ)、简明疼痛问卷表(brief pain qusetionnaire, BPQ)等。,45区体表面积评分法,45区体表面积评分法是将人体表面分成45个区域并编号，让病人将自己疼痛的部位在相应的区域上标明 评分标准： 每一个区域定为1分，总评分反映疼痛区域的数目 用不的颜色表示不同的疼痛强度 计算病人疼痛占体面面积的百分比,疼痛的心理治疗,疼痛的心理治疗,认知行为疗法 支持心理疗法 操作行为
10、疗法 催眠疗法 眼动脱敏疗法 介入治疗中减少痛苦和担忧的心理学手段,疼痛的心理治疗认知行为疗法,依据：行为是通过学操作方法习获得的，通过一些操作方法来消退、抑制、改变原来的行为 重点在于改变患者的信仰、期望和应对能力 用于术后痛、腰背痛、烧灼痛、坐骨神经痛、颞下额关节痛、癌症痛和治疗性疼痛,疼痛的心理治疗支持心理疗法,支持和帮助患者适应目前所面对的现实（非分析性治疗） 用劝导、启发、鼓励、支持、同情、说服消除疑虑、保证等方式 发挥最大的潜力和优势，面对困难和心理压力，度过心理危机 特点：被动接受者康复、复原中活跃的角色,疼痛的心理治疗操作行为疗法,识别出需要进行调节的疼痛行为 找到出现在这些行
11、为之前并对其产生影响的刺激 确定针对这些行为的强化刺激与惩罚方式 目标：移除疼痛行为的强化因素，并且提供对好的行为的奖赏,疼痛的心理治疗催眠疗法,基本要素：诱导、治疗性暗示、终止催眠体验的暗示 用于牙科痛、分娩痛、癌症痛、头痛、神经源性痛、骨骼肌肉痛急性发作,疼痛的心理治疗眼动脱敏疗法,眼动身心重建法（暴露疗法） 要素包括：冥想、暴露、双焦点注意、放松和认知 对创伤后应激综合征疗效显著，用于成瘾、抑郁和疼痛,疼痛的心理治疗介入治疗中减少痛苦和担忧的心理学手段,用恰当的语言向患者解释，使其清楚即将做什么 强调可能体验的感觉的性质 使用注意、分散注意、放松、引导想像的策略，减少治疗过程中产生的担忧
12、 过程中选择、控制、预期非常重要,癌症疼痛的药物治疗和护理,癌症疼痛的特征,逐渐加重，持续时间长 精神恐惧、焦虑 50%-90%的患者直至死亡都伴有疼痛，50%为剧烈疼痛 从病理过程看，会有不同机制的疼痛和吗啡类控制难以奏效的疼痛,药物止痛的基本原则,按阶梯给药 按时给药 口服给药 个体化给药 注意具体细节 ？,按阶梯给药,轻度疼痛 解热镇痛药物(非阿片类止痛药 类)辅助药物 中度疼痛 弱阿片类非阿片类止痛药类辅助药物 重度疼痛 强阿片类非阿片类止痛药类辅助药物,按时给药,第二剂量应在前一剂量药效消失之前给予，持续止痛 突发剧痛，在原方案上增加一次（按q4h一次剂量50%-100%） 晚上睡前
13、，增加剂量的50%-100% ，保证无痛睡眠,口服给药,方便、血药浓度相对稳定，最好的止痛给药途径 避免注射给药带来的创伤 提高患者独立性 可在家中接受疼痛控制,个体化给药,对麻醉药品敏感度个体差异很大 阿片类药物没有标准计量 凡是能使疼痛缓解的剂量就是正确剂量 医生指导下进行，患者不能随意调节药物剂量,注意具体细节,护士将有关疼痛、评估、药物使用等方法，准确明白的告诉患者、家属 纠正惧怕药物成瘾的思想观念 主动报告疼痛、参与疼痛的治疗 用药后必须在1-2d内做到定时评估，及时调整药物,疼痛给药的护理,常用给药途径及注意事项,口服给药：不能吞咽，不宜使用控释制剂 直肠给药：塞入直肠下端，腹泻、
14、肛门疾患禁用 经皮给药：不宜用于需要迅速调整剂量的患者,特殊给药途径及注意事项,静脉给药：适用于持续呕吐、意识障碍及需要迅速增加镇痛药剂量的患者 舌下含化：胃肠道功能障碍不宜口服 其他：硬膜外、椎管给药 避免使用肌内注射：吸收不可靠，引起局部发炎、组织硬结,患者自控给药（PCA),PCA：利用能被控制的机械给药装置，让患者自控镇痛药物剂量 控制瞬间发作的疼痛 护士做好评估、指导 患者具有一定知识以掌握使用方法 患者具有良好精神状态，过度镇静、精神恍惚禁用,不良反应的观察及护理,主要不良反应,便秘 恶心、呕吐 镇静、嗜睡 呼吸抑制 身体依赖 心理依赖,便秘,阿片类最常见，发生率90%-100%
15、抑制肠蠕动，使肠道腺体分泌减少 用药中配合使用缓泻剂，每天观察排便情况 增加纤维素的摄入量，食用蜂蜜润肠 腹部按摩 严重时可用藩泻叶、灌肠,恶心、呕吐,药物刺激大脑中枢化学感受器，使前庭敏感性增加，胃排空延缓 一般用药后数天至一周可减轻 按时服用止痛药有效,镇静、嗜睡,药物作用于中枢神经系统，出现暂时性镇静作用 慢性疼痛一旦缓解，嗜睡症状可在2-5d后消失 日间予以含咖啡因的饮料对抗镇静作用 活动时、接触尖锐性物品注意安全护理,呼吸抑制严重不良反应,阿片类药物作用于脑干呼吸中枢，随剂量增加加剧呼吸抑制，甚至窒息 疼痛本身即为呼吸抑制的天然拮抗剂 生理刺激可以预防明显的肺换气不足（抬高头部、坐位
16、、咳嗽、深呼吸等） 发生呼吸改变，重新评估疼痛等级并调整药物剂量,身体依赖,特点：一旦治疗突然停止时会产生戒断症候群 表现：焦虑、神经痛、不安、颤抖、热潮红等 预防：阿片类止痛剂应在3-4周内逐渐减量，并延长间隔时间直到停用,心理依赖,即所谓“成瘾”，不是因疼痛需要，而是用药后的一种快感 癌症患者发生率1%,护士在疼痛管理中的作用,疼痛管理的意义,良好的疼痛管理有利于患者的预后 良好的疼痛管理有利于提高患者的生活质量 疼痛管理效果是评定医护服务质量的指标之一,护士在疼痛管理中的角色职能,疼痛状态的主要评估者 疼痛措施的具体落实者 是其他专业人员的协作者 是患者和家属的教育者、指导者 ？,疼痛控制的目标,癌症疼痛控制的目标,夜间睡眠、白天休息、日间活动、工作无痛 333原则 疼痛控制在3分以下（依据0-10数字评分表） 3天完成剂量滴定 每日爆发疼痛和药物解救3次,非癌症疼痛控制的目标,依据0-10数字评分表 当疼痛5分，护士可以选择权限
