车险理赔员定级考试理赔实务部分

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1、机动车辆保险理赔实务 焦凤红 2010.5,主要内容,机动车辆保险条款相关内容（略） 强制汽车责任保险制度 车险理赔流程 车险理赔管理 车险事故查勘 车险事故损失确定 汽车保险欺诈骗赔与预防 交强险理赔实务规程 一般赔案与特殊赔案主要环节操作要点 涉及人身损害案件医疗审核,机动车辆保险条款相关内容（略）,交强险条款 车损险条款（家庭自用、非营业、营业） 第三者责任险条款 盗抢条款 车上人员责任险条款 特种车条款 拖拉机摩托车条款 附加险条款,强制汽车责任保险制度,一、强制汽车责任保险的特征 1.强制性 2.基本保障性 3.不可选择性 4.由政府专门管理与使用 5.以无过失责任为基础 6.公益性

2、,二、强制汽车责任保险的实施方式 1.混合实施 2.分离实施 三、我国交强险的相关法律规定 道路交通安全法第17条 （2004年5月1日实施） 机动车交通事故责任强制保险条例 （2006年7月1日实施）,强制汽车责任保险制度,车险理赔概述 一、车险理赔原则 1.重合同、守信用原则 2.坚持实事求是原则 3.贯彻“主动、迅速、准确、合理”原则,二、车险理赔特点 1.被保险人的公众性 2.损失率高且损失幅度较小 3.标的流动性大 4.受制于修理厂的程度校大 5.道德风险普遍,车险理赔流程 一、理赔流程,二、车险理赔简化流程,受理案件,现场查勘,损失确定,赔款理算,赔付结案,二、车险理赔简化流程 要

3、掌握。并讨论在每个环节中应注意哪些问题。 1.受理案件 接受报案 a.报案方式：上门报案、电话报案、传真报案 人保95518，太保95500，平保95512。 b.报案部门：理赔部门、客服中心、 经营单位、业务人员、代理人处。 c.报案记录 人情报案人、被保人、驾员姓名和联系方式； 险情出险时间、地点、简单原因、事故形态等； 车情厂牌、车型、牌照、三者车辆； 单情保单号码，以便查询底单，了解承保情况。,出险通知 提供保险车辆出险通知书和索赔须知。 查核保单信息 出险时间是否在保险期限以内； 出险时间是否接近保险期限起讫时间； 与上起案件报案时间是否比较接近； 投保了哪些险种； 是否存在不足额投

4、保； 是否已经交费； 驾驶员是否为保单中约定的驾驶员； 初步审核是否属于保险责任； 立案 立案登记，正式确立案件，统一编号后进行程序化管理。 代查勘的：应将代查勘公司名称登录报案、立案登记。,2.现场查勘 主要内容： 查明出险时间。 查明出险地点。 查明出险车辆情况。 查清驾驶员情况。 查明事故原因。 施救整理受损财产。 核实损失情况,3.损失确定 包括车辆损失、人身伤亡费用、其他财产损失等内容。 4.赔款理算 理算工作决定保险人向被保险人赔偿数额的多少与准确性。 理算工作以单证为基础。 对车损、三者险、附加及施救费等分别计算赔偿金额。 最后分险别、列公式缮制赔款计算书。 5.赔付结案 支付赔

5、款。 理赔单据的清分。 理赔案卷整理。,一、车险理赔监督 1.监督方式 外部监督：主要是保监会或者行业公会（协会）的监督。 优点：真正形成压力； 可塑造企业形象，增强消费者信任。 内部监督：主要是内部建立监控和管理体系对业务、 通过业务、财务和审计进行的监督。,车险理赔管理,2.赔案周期 赔案周期，指从保险事故发生到保险公司向被保险人 支付赔款的期间。 影响赔案周期的因素： 外部因素有关部门对于一起交通事故的处理期间。 内部因素指接索赔资料后，进行理算和处理的周期， 取决于保险公司的内部管理水平。,车险理赔管理,3.未决赔案管理 未决赔案的管理程序 包括立案、撤案和结案三个环节。 未决赔案存在

6、原因 分为两类：一类：正常原因 另一类：非正常原因,车险理赔管理,4.内控制度 定期检查制度 专项检查制度 案件回访制度 客户满意度调查制度,车险理赔管理,三、车险理赔指标控制 1.赔付率指标 指已发生损失净额与已赚净保费的比率。 2.理赔效率指标 包括理赔周期、立案率、结案率等。 理赔周期指当年结案案件从报案到结案的平均时间。 立案率指当年立案件数与当年有效报案数的比例。 结案率指当年已结案件数占已结案件件数与未决赔案件数总量的比例。 3.车险估损准确性指标 可依据初始估损金额与理算定损金额的差异程度进行考核。,四、车险赔案质量考核 方法：抽样调查。 样本：一般车损案、涉及人伤案、5万元以上

7、案、“双代”案。 抽取方法：随机抽取赔案号、选择一定期限内的连号赔案。 1.赔案超赔评估 保险责任及范围认定是否准确 错误表现：不属于保险责任；发生日期不在保险期内； 事故车不是保险车。 不准表现：赔案材料不足以支持所认定的保险责任； 赔案真实性存在疑点； 套用保险责任错误，但仍属于保险责任等。,标的损失项目（包括修、换件项目）确定是否准确合理 错误表现：多定损失项目；重复定损等。 不准表现：扩大损失程度；应修部件定为更换等。 损失项目的损失程度及单价、金额（包括车险报价）确定是否准确合理 不合理表现：车辆零部件、工时费报价明显高于当地市场价格；同种车型相同零部件报价金额差异大于30；路政设施

8、、运载货物等其他财产的损失金额明显过高；在赔案中列支不合理费用等。 不准表现：车辆零部件、工时费报价偏高；不同赔案中，同种车型相同零部件报价金额存在一定差异；路政设施、运载货物等其他财产的损失金额偏高等。,人身伤亡案件给付及医疗费、误工费、护理费等核定是否准确合理 不正确表现：医疗费用无专人审核（县支公司赔案除外）；误工费、护理费、二次医疗费、伤残补助给付无诊断证明、伤残鉴定、抚养费证明等相关证明；无医药费清单；赔案中发现明显与本次事故无关的治疗费、医药费及超标准用药等。 不合理表现：如医疗费、误工费、护理费、二次医疗费核定偏松等。 免赔率适用是否恰当 错误表现：责任免赔率、各种加扣的免赔率适

9、用不当（争议、疑难案件与客户协商扣除的免赔率除外）、重复加扣等。,施救费用核定是否合理 明显不合理的表现：核定的标准明显高于当地施救行业、物价、交通管理部门的施救费用标准；没有施救费的凭证；所支付的施救费用明显与减少标的损失无关等。 掌握偏松的表现：如给付的标准偏高，但在物价部门核定标准的5-30以内。 残值确定是否合理 不合理表现：如更换配件未扣残值（100元以上）。 不准确表现：包括残值扣减金额与实际价值偏差较大；或残值低于100元，但没有进行扣减等。 比例赔付是否正确 不正确的表现：如重复保险或不足额投保未进行比例赔付。,1.赔案超赔评估 保险责任及范围认定是否准确 标的损失项目（包括修

10、、换件项目）确定是否准确合理 损失项目的损失程度及单价、金额（包括车险报价）确定是否准确合理 人身伤亡案件给付及医疗费、误工费、护理费等核定是否准确合理 免赔率适用是否恰当 施救费用核定是否合理 残值确定是否合理 比例赔付是否正确,2.车险估损准确性评估 从业务处理系统随机抽取当年报案且当年立案并结案的车损险赔案，看所抽取案件的初始估损金额与理算前定损金额的差异额是否在正常范围。 3.现场查勘质量评估 车险现场查勘率是否符合公司规定。 现场照片是否清楚反映事故全貌和损失情况。 查勘报告、索赔须知、索赔申请、出险通知书填写是否完整、规范。 是否按规定聘请公估及其技术鉴定人员。,2.车险估损准确性

11、评估 从业务处理系统随机抽取当年报案且当年立案并结案的车损险赔案，看所抽取案件的初始估损金额与理算前定损金额的差异额是否在正常范围。 3.现场查勘质量评估,车险现场查勘率是否符合公司规定。 主要检查车损险未进行第一现场或第二现场查勘的情况，比如检查无事故现场照片、无车辆损失原貌的非事故现场照片、查勘时间距报案时间超过48小时、无现场查勘记录等。 现场照片是否清楚反映事故全貌和损失情况。 照片不能反映事故和损失情况的表现：无事故现场照片和损失照片；照片显示与事故描述不符；所有照片均不能反映车辆号牌号码。 现场照片不足以全面反映事故损失情况的表现：如无全景照片；无损失部位照片；照片模糊无法辨认损失

12、。,查勘报告、索赔须知、索赔申请、出险通知书填写是否完整、规范。 填写极不规范的表现：无查勘报告；查勘报告缺重要内容，导致无法准确描述事故原因、经过和性质，如车损险未填写估损金额、无查勘人员签名、无查勘时间、无号牌号码等重要信息等。 个别项目填写不符合要求的表现：如查勘报告缺项过多；字迹过于潦草；索赔须知没有勾选重要单证等。 是否按规定聘请公估及其技术鉴定人员。 主要检查有没有按总公司管理规定聘请公估或外部专家，聘请公估后有没有按规定管理的，公估费是否有控制不严、超标幅度过大等情况。,4.赔案缮制质量评估 赔案单证及要素是否完整。 缺少重要单证及要素的表现：缺少出险通知书、事故证明（事故责任认

13、定书）、现场查勘报告、损失情况确认书、保费收据、赔款收据、赔款批单等必备单证；或提供的证明不具有法律效力；或缺少要素导致保险责任及损失程度无法准确认定。 缺少一般单证及要素的表现：缺失一般单证或要素，影响赔案质量；或赔案中不附贴赔款收据（业务联）及付讫章。 灾害事故证明是否齐全真实。 缺少灾害事故证明的表现：火灾、爆炸、自然灾害无消防队、气象局等部门出具的有效证明，赔案中也无相关调查说明，导致本案无法准确判断保险责任。（说明：明显的自然灾害，如台风、洪水等，可根据相关媒体报道和现场照片进行佐证的，不一定要气象部门证明；大面积暴雨、造成多户受损的，可用同一证明复印件）。,是否严格按权限进行审批。

14、 未严格表现：即未按规定对超权限案件进行逐级审批（包括采用化整为零手段越权审批）；或审批人不具备相应资格；或在上级公司批复前支付或预付赔款；县支公司超权赔案未按规定报理赔中心核赔、审批。 赔款手续是否完备。 不完备的表现：代领赔款无被保险人签名的委托书等。 不规范的表现：如赔款收据为手工填写等。,4.赔案缮制质量评估 赔案单证及要素是否完整。 灾害事故证明是否齐全真实。 是否严格按权限进行审批。 赔款手续是否完备。 五、车险理赔日常工作管控 提高现场查勘率，加强理赔定损时效管控。 充分利用IT技术。 建立复勘制度。 按理赔权限实施分层管理。 提高员工素质。,一.事故现场分类： 原始现场、变动现

15、场和恢复现场。 原始现场也称第一现场 变动现场也称移动现场，包括： 正常变动现场、伪造现场、逃逸现场等,车险事故查勘,事故现场变动的正常原因 （1）抢救伤者。 （2）痕迹因保护不善，被过往的车辆、行人碾踏、触动。 （3）由于风吹、雨淋、日晒、下雪等自然因素。 （4）执行任务汽车，在发生事故后因任务需要驶离现场。 （5）交通干道或城市繁华地段需疏导交通。 （6）车辆发生交通事故后，当事人没有发觉而驶离现场。 非正常变动 （1）伪造现场 （2）逃逸现场,二、查勘前的准备 1、查阅抄单保险期限、承保的险种、保险金额、 责任限额、交费情况等。 2、阅读报案记录被保险人名称、车牌号、出险时 间、 地点、

16、原因、处理机关、损失概要、 联系电话等 3、携带查勘资料及工具 1.资料 出险报案表、报单抄件、索赔申请书、报案记录、 现场查勘记录、索赔须知、询问笔录、车辆损失确认书。 2.工具 电脑、数码相机、手电筒、卷尺、砂纸、笔、记录本等。 三、现场查勘 查勘人员要按照“6、5、4、3、2、1”的基本方法及准则进行事故现场的查勘和定损工作,三、现场查勘 查勘人员要按照“6、5、4、3、2、1”的基本方法及准则进行事故现场的查勘和定损工作 、“车、证、人、路、货、行”六个方面 、“问、闻、看、思、摄”五字法取证,（一）“车、证、人、路、货、行”六个方面 1.车 （1）车辆类型、型号 （2）汽车的结构及配置 （3）汽车使用年限 （4）是否属于合法改装 （5）使用性质 两种常见使用的使用性质与保单不符的情况： 营运货车按非营运货车投保 非营运乘用车从事营业性客运,2.证 （1）驾驶证 (2)