血液科g-菌诊治新思考

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1、血液科G-菌诊治新思考,超级细菌出现，耐药变迁新时代的到来,全院数据：非发酵菌成为 近年临床主要感染致病菌,2010年CHINET监测网（14家） 全院数据,革兰氏（-）71.6%,革兰氏（+）28.4%,革兰氏(-)菌感染 以肠杆菌科、非发酵菌为主,中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据,非发酵菌 35.78%,肠杆菌科 48.76%,全院分离菌株以革兰氏(-)菌为主,非发酵菌的耐药率不断上升,汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2008；8（1）：1-9 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）,2010年CHINET耐药网监测细菌耐

2、药率,肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺克等）： 碳青霉烯类仍是首选，但是耐药趋势2010年明显上升（4%）。 其次是酶抑制剂复合制剂，如头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，耐药率较低且稳定。 头孢类药物(三代、四代）的耐药率快速上升，难以应对产ESBL的菌株。 非发酵菌（如不动杆菌、铜绿、嗜麦芽等）： 除头孢哌酮/舒巴坦外，其他药物耐药率均在30%以上。,血液科病原菌分布与全院数据相似,2010 CHINET血液科831株临床分离细菌分布与全院数据相似： 感染以革兰氏(-)菌为主， 在革兰氏(-)菌中，以肠杆菌科和非发酵菌为主。,革兰氏（-）69%,革兰氏（+） 31%,非发酵菌 35.7%,

3、肠杆菌科 52.8%,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年 待审核）,血液科病原菌耐药变迁与时代同步,汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2008；8（1）：1-9 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年 待审核）,血液科病原菌与全院数据相似，耐药率逐步上升 肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺克等）： 碳青霉烯类是首选，但是耐药趋势在上升。 其次是酶复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，耐药率较低且稳定。 三、四代头孢耐药率总体20-40%之间，位于第三阵营 非发酵菌（如不动杆菌、铜绿、嗜麦芽等）：仅头孢哌酮/舒巴坦总体仍低于1

4、0%。,新时代的思考,“碳青霉烯暴露”（Carbapenem Exposure） 感染界今年加强关注既往使用过碳青霉烯的患者,既往90天内使用过如下碳青霉烯类抗生素等： 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 比阿培南 研究发现，“碳青霉烯暴露”是带来医院生态、个体生态改变的独立危险因素,Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9,碳青霉烯暴露对医院生态影响,对单个病房碳青霉烯类抗生素使用后微生物分离率、耐药率影响的文献较少。 有研究显示通过优先运用厄他培南，来减少二代碳青霉素类药物的使用，能够提高铜绿假单胞菌和肺炎

5、克雷伯菌的药物敏感性。 另外有烧伤病房研究指出：系统化限制使用亚胺培南，能够减少对烧伤病房细菌生态的影响。 从耐药监测结果看，近年无论非发酵菌、肠杆菌科细菌对碳青霉烯耐药率快速上升。尤其ICU是碳青霉烯使用重点区域、其碳青霉烯耐药菌分离率也颇高。,Braz J Infect Dis 2011;15(1):1-5 Ronan L Floch et al Burns 31 (2005) ;866-869,碳青霉烯暴露对患者个体生态影响,既往使用过碳青霉烯，影响患者与菌群的平衡: 肠道菌群 减少：肠杆菌细菌、链球菌、金葡菌 增加：肠球菌、白念珠菌 厌氧菌减少：梭状芽孢杆菌、革兰阴性球菌、拟杆菌属 口

6、咽部菌群 皮肤菌群 阴道菌群,Lancet Infectious Diseases 2001; 1: 101114 Alpe Adria Microbiol J 1993; 3: 13764. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10:52427. JAC. 1990,26:399-409.,多项新研究显示，既往使用碳青霉烯是诱发高度耐药细菌的独立危险因素： CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌） CRAB （耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌） SM（嗜麦芽窄食单胞菌）,碳青霉烯诱发CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）,碳青霉烯的使用： 增加铜绿假单胞菌肠道定植导致内源

7、性感染 筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性CRPA（耐碳青霉烯铜绿菌）感染风险,碳青霉烯诱发CRAB （耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）,碳青霉烯使用增加CRAB感染 筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性CRAB(耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌)感染风险,碳青霉烯筛选或诱导SM（嗜麦芽窄食单胞菌）,嗜麦芽是血液科不可忽视的细菌， 碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子,碳青霉烯暴露后对个体生态的影响小结,患者菌群失衡导致疾病（如二重感染） 筛选诱导出高耐药的菌种如CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）、CRAB （耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌） 、SM（嗜麦芽窄食单胞菌） 这些高耐药细菌定植，感染，播散

8、，带来严重的危害 这10年来耐药变迁正说明了这一点 耐药新时代：细菌发生了改变，治疗方案也应因顺作出调整，策略性保护性使用碳青霉烯类。,血液科思考： 考虑耐药变迁，在以下人群中探索新的解决之道？,碳青霉烯是重症感染患者、粒缺患者 经验性治疗的最常选择，原因如下：,中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据,肠杆菌科细菌：极少耐药、最高活性 非发酵菌： 铜绿耐药25%30； 不动耐药超过50%; 嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药 敏感的革兰阳性菌,复习：经验性初始治疗的选择流程图,成为最佳选择的考虑因素,病原菌评估,革兰氏(+)或(-)？,耐药性评估,肠杆菌 或非发酵菌？,肠杆菌是否产ESBLs、A

9、mpC?,非发酵菌对碳青霉烯耐药可能性？,ESBLs(超广谱 -内酰胺酶)、AmpC(AmpC内酰胺酶),G-,碳青霉烯是否是最佳选择？,病原菌判断 为革兰氏(-),肠杆菌科,非发酵菌,ESBLs(-)、AmpC(-),ESBLs(+),AmpC(+),碳青霉烯耐药,三代头孢,碳青霉烯、 酶抑制剂合剂,碳青霉烯、 四代头孢,药敏选择或联合,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽,碳青霉烯耐药率,ESBLs(超广谱 -内酰胺酶)、AmpC(AmpC内酰胺酶),碳青霉烯仍是肠杆菌科细菌感染的最佳选择之一。 肠杆菌科产ESBL多，在耐药现状下，三代和四代头孢并非合适的选择，建议选用碳青霉烯和酶抑制剂合剂。需

10、要针对患者高危低危因素做个体化判断。 疑似非发酵菌感染经验性治疗前还需再行思考：考虑非发酵菌的耐药情况和生态问题，是否选择碳青霉烯？,经验性初始治疗前的思考一： 存在耐碳青霉烯可能时的更佳选择？,CRPA、CRAB、CRKP 感染风险 既往是否有碳青霉烯暴露史 既往是否有ICU入住史 既往是否有机械通气病史 既往是否有铜绿或鲍曼分离病史 是否留置各类植入导管或装置 住院时间是否1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行 是否有较碳青霉烯更佳的选择？,CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,2010年CHINET14家医院5080株铜绿假单胞

11、菌耐药率（%）,中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据,2010年CHINET14家医院5523株不动杆菌属 的耐药率（%）,中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据,2010年CHINET14家医院5529株克雷伯菌属 耐药率（%）,卓超，苏丹虹，倪语星等。2009年中国CHINET大肠埃希菌和克雷伯菌属细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志. 2010；10（6）：430-435. 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）,思考一： 小结,CRPA、CRAB、CRKP感染风险 既往是否有碳青霉烯暴露史 既往是否有ICU入住史 既往是否有机械通气病史 既往是否有铜绿或鲍曼

12、分离病史 是否留置各类植入导管或装置 住院时间是否1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行,根据当地监测结果，可以选择酶抑制剂合剂氨基糖苷/氟喹诺酮,CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,经验性初始治疗前的思考二： 产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗？,选择碳青霉烯or酶抑制剂合剂 危重患者首选碳青霉烯 判断低危患者选择酶抑制剂复方 结合PK/PD，增加酶抑制剂合剂的剂量，提高疗效 评估合并非发酵菌感染可能性 考虑铜绿、鲍曼感染危险因素是否存在 结合当地细菌耐药监测数据,2010年CHINET14家医院19289株肠杆菌科细菌 耐药

13、率（%）,中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据,头孢哌酮/舒巴坦应对ESBLs 改变用药策略，提高用药频率，获得良好临床疗效 较好的药物经济学 对CRAB、CRE、CRPA筛选压力小,ESBLs:超广谱 -内酰胺酶 CRE:耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌,碳青霉烯血液科经验性治疗的地位小结,肠杆菌科产ESBLs 、 AmpC 菌株重症感染的首选，但对于产ESBLs肠杆菌科细菌感染强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为最佳选择之一 铜绿假单胞菌必须结合当地耐药监测结果谨慎选择 不动杆菌不能够作为经验性治疗的第一选择 难以判断肠杆

14、菌科或非发酵菌感染时需要谨慎选择,ESBLs:超广谱 -内酰胺酶 AmpC: AmpC内酰胺酶,碳青霉烯治疗失败后的经验性转换,加强考虑非发酵菌的可能性,根据微生物学结果、结合药敏选择药物：对主要（被干预）细菌有效：如产ESBL菌、CRAB、CRPA等 不应诱导出其他耐药菌 药物经济学 危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌,ESBLs:超广谱 -内酰胺酶 CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌,碳青霉烯治疗失败后的目标治疗,头孢哌酮/舒巴坦血液科经验性治疗的地位小结,不动杆菌的首选 铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一 嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择

15、之一 产ESBLs肠杆菌科细菌的重要选择之一 重症患者混合感染的重要选择之一,ESBLs:超广谱 -内酰胺酶,总 结,细菌种类&耐药变迁新时代 血液科感染以肠杆菌科和非发酵菌为主，耐药率不断上升，超级细菌出现 碳青霉烯暴露后的生态影响 医院生态：微生物分离率和耐药率的改变 个体生态：菌群失衡，诱导高耐药细菌 新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用： 初始经验性治疗： 考虑肠杆菌科，首选碳青霉烯， 考虑产ESBLs肠杆菌科细菌感染，强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为选择之一 考虑非发酵菌感染选择头孢哌酮/舒巴坦更佳 碳青霉烯治疗无效应加强考虑非发酵菌感染可能 治疗无效后的目标治疗根据病原学和药敏结果选用药物,谢谢！,