《细菌耐药性和耐药性变迁(13-08-16)--》由会员分享，可在线阅读，更多相关《细菌耐药性和耐药性变迁(13-08-16)--（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、革兰阴性杆菌的耐药性 临床毋容忽视的问题,朱德妹 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 Zhu_,内 容,中国的CHINET和细菌耐药性监测结果 如何解读药敏试验结果 关于头孢哌酮-舒巴坦的判断标准,细菌耐药性已成为全球关注的焦点,中国的 ESKAPE 耐药性和变迁？,14154株大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率（%）,7,zhu_,对碳青霉烯类的耐药率1.5%； 对阿米卡星、PIP/TAZ和CFP-SUL的耐药率10%； 对头孢吡肟和头孢他啶的耐药率分别为25%和30%，但对头孢呋辛和头孢噻肟的耐药率高于60% 对庆大霉素、环丙沙星和哌拉西林的耐药率分别为48%、58%和74.4% 其中7319株大
2、肠埃希菌分离於尿液标本，对磷霉素的耐药率为6.5%，敏感率为92.5%。,9621株克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率（%）,8,zhu_,对碳青霉烯类的耐药率为10%左右； 对阿米卡星、两种酶抑制剂复方的耐药率20%； 对头孢吡肟和头孢他啶的耐药率分别为20.7%和32.6%，但对头孢呋辛和头孢噻肟的耐药率为50%左右,2012年15家医院3031株肠杆菌属细菌耐药率（%）,对亚胺培和美罗培南的耐药率5%， 对阿米卡星、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、环丙沙星及庆大霉素的耐药率20%； 对头孢他啶的耐药率为33.7%，对头孢呋辛和头孢噻肟的耐药率50% 对头孢西丁的耐药率近90%，为肠杆菌科细菌中对头
3、孢西丁的耐药率最高者,9,zhu_,其他肠杆菌科细菌,7271株铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率（%）,11,zhu_,对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为25.2%和29%外，近年来，铜绿假单胞菌对其他受试抗菌药物的耐药率平稳，耐药率未见显著上升 对阿米卡星、两个酶抑制剂复方制剂、头孢他啶和头孢吡肟的耐药率均20% 对其他受试抗菌药物除头孢哌酮（34.5%）外，耐药率30%,8739株不动杆菌属细菌对抗菌药物的耐药率（%）,12,zhu_,8739株不动杆菌属细菌中含89.6%的鲍曼不动杆菌 近年来，不动杆菌属细菌对受试抗菌药物的耐药率显著上升 除对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率为33%，对阿米卡星和
4、米诺环素的耐药率分别为40.2%和42.2%，对所有受试抗菌药的耐药率均大于50% 对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为54.5%和56.7%,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制,对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员 对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用,金葡菌 目前对青霉素的耐药率大于95% 链球菌属对青霉素的耐药率
5、10% 细菌药物敏感性试验的重要性,临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（中国CHINET 2012）,绿色表示耐药率30%,zhu_,14,5031株环丙沙星耐药的大肠埃希菌 对抗菌药物的敏感性,泛耐药(PDR)菌株在革兰阴性菌中的检出率(中国CHINET 2005-2011),近年来革兰阴性菌耐药性的变迁主要表现在,肠杆菌科细菌中产ESBLs大肠埃希菌和克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌+产酸克雷伯菌)的检出率分别为60% 和50%；以及有质粒介导的AmpC酶； 大肠埃希菌中对氟喹诺酮类耐药率已达60%； 铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率比较平稳，除碳青霉烯类（30%左右）； 不动杆菌属除头孢哌
6、酮/舒巴坦外，对其他抗菌药物的耐药率显著上升；,小结,近年来革兰阴性菌耐药性的变迁主要表现在,耐碳青霉烯类的革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率呈上升趋势（铜绿20%、鲍曼近60%） 铜绿假单胞菌 金属酶、膜屏障机制 鲍曼不动杆菌 OXA-23、 -24、-66型 有些肠杆菌科细菌 KPC酶 泛耐药菌不动杆菌属（21.7%）、铜绿（1.8%）、肠杆菌科细菌中的某些种（2.3%），多种耐药机制所致,小结,内 容,中国的CHINET和细菌耐药性监测结果 如何解读药敏试验结果 关于头孢哌酮-舒巴坦的判断标准,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制,
7、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员 对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用,药敏结果如何警示临床？,金葡菌 目前对青霉素的耐药率大于95% 链球菌属对青梅的耐药率10% 细菌药物敏感性试验的重要性,正确地报告药敏试验结果， 提高临床诊断治疗水平!,细菌分离鉴定结果是否正确和有否临床意义； 这是抗感染治疗的基石， 药敏结果是否可靠； 这是合理应用抗菌
8、药物的重要保证 必要时须向临床报告MIC结果 根据PK/PD参数，有助于治疗方案的制定，,对提高疗效、改善预后、降低费用和减少不良反应极其重要！,血液标本： 主要细菌：伤寒沙门菌、布氏杆菌、其他革兰阴性杆菌, 金葡菌, 肺炎链球菌, 流感嗜血杆菌 可能是污染菌：芽胞杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、棒状杆菌属。除非多套血培养结果为同一细菌 脑脊液标本： 革兰阳性球、 B群 -溶血链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、 脑膜炎奈瑟菌,有临床意义的细菌,痰标本： 主要细菌：肺炎链球菌, 克雷伯菌属, 流感嗜血杆菌，金葡菌, 铜绿假单胞菌 可能是污染菌: 念珠菌, 草绿色链球菌,凝固酶阴性葡萄球
9、菌 咽拭子：革兰阳性球， A群 -溶血链球菌，溶血隐秘杆菌,有临床意义的细菌,伤口脓液、抽吸物、组织标本： 主要细菌：金葡菌,化脓性链球菌, 其他-溶血链球菌, 铜绿假单胞菌, 其他革兰阴性杆菌 可能是污染菌: 凝固酶阴性葡萄球菌, 革兰阳性棒状杆菌 尿液标本： 大肠埃希菌，变形杆菌属，克雷伯菌属, 其他革兰阴性杆菌， 肠球菌属，腐生葡萄球菌，金葡菌,有临床意义的细菌,粪便标本：沙门菌属, 志贺菌属, 空肠弯曲菌, 霍乱弧菌、副溶血弧菌, 致病性大肠埃希菌和 难辨梭菌 生殖道标本：淋病奈瑟菌, 阴道滴虫, 念珠菌 &细菌性阴道病与阴道加特纳菌, B群 -溶血链球菌,有临床意义的细菌,正确理解药
10、敏结果S、I、R的临床意义,高度敏感（S）：当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有效，这种细菌即对该药物高度敏感，即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌MIC的5倍以上 中介（I）：当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物的浓缩部位，如尿液、胆汁等才被抑制，这种细菌对该药物中度敏感。常规用药时达到的平均血浓度一般相当于或略高于对细菌的MIC。 耐药（R）：药物对某一细菌的MIC高于药物在血或体液中可能达到的浓度，有时细菌能长生灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，均应判定该菌为耐药。,CLSI的三级划分制及临床意义,尿液标本菌种鉴定和药敏试验结果
11、 大肠埃希菌,第四代头孢菌素：头孢吡肟？ 第三代头孢菌素：头孢他啶？,问题: 下列抗生素可以选吗?,氨基糖苷类：阿米卡星？,问题: 下列抗生素可以选吗?,不宜单药治疗；老年患者需根据肾功能调整剂量,碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 内酰胺酶抑制剂合剂: 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦,问题: 下列抗生素可以选吗?,头孢哌酮/舒巴坦 3.0 ivgtt q12h,问题: 下列抗生素可以选吗?,？,头孢哌酮/舒巴坦 3.0 ivgtt q12h 选药理由: 相对亚胺培南价格低 不良反应: 阿米卡星、亚胺培南 药物浓度低: 口服呋喃妥因,问题: 下列抗生素可以选吗?,对于产ESBL菌所致的轻中度
12、感染，也可选用内酰胺酶抑制剂合剂、头霉素类等治疗,敏感16，中介32，耐药64,舒普深不同给药间隔下疗效比较,Camx/MIC,AUC/MIC,TMIC,舒普深3g,q8h,疗程14天治疗鲍曼不动杆菌HAP患者PK/PD参数与临床疗效关系的研究（n=12),头孢哌酮/舒巴坦1.5g可提供更好的PK/PD,舒普深两种剂型最大剂量的TMIC比较显示，舒普深1.5g剂型的TMIC值明显较高,*基于舒普深药代动力学参数计算。,内 容,中国的CHINET和细菌耐药性监测结果 如何解读药敏试验结果 关于头孢哌酮-舒巴坦的判断标准,来自於下面的声音,头孢哌酮/舒巴坦 没有判断标准 CLSI推荐的FDA批准的
13、药敏品种中已经将头孢哌酮删除 CLSI中没有了头孢哌酮的判断标准 ？ ？,CLSI2011 M100-S21 P22,CLSI2011 M100-S21,CLSI2011 M100-S21,CLSI2011 M100-S21 P43,CLSI2011 M100-S21 P44,CLSI2011 M100-S21,CLSI2011 M100-S21 P43,目前CLSI没有头孢哌酮-舒巴坦酶抑制剂复方制剂的判断标准 Barry AL, Journal of Clinical Microbiology 1988,26(1):13 “Tests and Quality Control Guideli
14、nes for the Cefoperazone-Sulbactam Criteria for Disk Susceptibility Combination” Interpretive criteria for cefoperazone-sulbactam disks were the same as those for cefoperazone alone,since both types disks contained 75 g of cefoperazone,关于头孢哌酮-舒巴坦的判断标准,舒巴坦对头孢哌酮体外抗菌活性的影响,头孢哌酮-舒巴坦2:1配比与舒巴坦固定的4g/ml和8g/m
15、l组合结果没有显著性差异，故推荐稀释法 采用2:1配比,头孢哌酮-舒巴坦(2:1)纸片扩散法和稀释法结果相关性,Minor:19.7%,Vary major:0.7%,Major:0,Vary major :稀释法耐药，纸片法敏感 ; Major：稀释法敏感，纸片法耐药； Minor,抗菌药纸片：头孢哌酮、 头孢哌酮-舒巴坦（105mg/片2：1） 头孢哌酮-舒巴坦（150mg/片1：1） 菌株 大肠埃希菌产ESBL（+）35，ESBL（-）53 肺炎克雷伯菌ESBL（+）30，ESBL（-）46 产酸克雷伯菌 23 摩根摩根菌 30 肠杆菌属细菌 18 弗劳地柠檬酸杆菌 84 变形杆菌属细菌 50 粘质沙雷菌 30 鲍曼不动杆菌 81 铜绿假单胞菌 97,493株革兰阴性菌对头孢哌酮/舒巴坦的敏感性,头孢哌酮/舒巴坦 （1:1；150）,头孢哌酮/舒巴坦（2:1，105）,Vary major:0.,major:0,Minor:10%,Vary major : 2:1 耐药， 1:1敏感 Major： 2:1敏感，1:1 耐药； Minor,84.8%,建议,已有的实验资料显示头孢哌酮-舒巴坦的2:1和1:1的复方制剂的药敏试验结果没有显著差异 建议细菌耐药性监测中，采用头孢哌酮-舒巴坦的2:1 1. Barry AL等试验 2.头孢
