汽车保险与理赔-第六章

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1、第6章 汽车理赔实务,掌握技能 1.汽车保险理赔核算的基本方法 2.现场查勘程序、现场查勘方法及技巧 3.现场查勘草图的绘制方法 基本概念 1.理赔工作人员应具备的条件 2.汽车理赔的业务流程及内容 3.汽车理赔定损核损的流程及内容,第6章 汽车理赔实务, 案例导入 客户报案称，某日11点15分，他驾驶一辆奥迪轿车沿环线快速路由南向北行驶，行至辅道入口处，由于左前方一辆汽车突然向右变道想进入辅道，他紧急刹车并向右打方向盘躲避，导致车辆撞在护栏上，右前轮脱落，他又向左急打方向，导致车辆撞到另一边护栏，最后停在路中间，双气囊全爆，自己受轻伤。 通过阅读上述材料，思考如下问题： （1）假如你是保险公

2、司的现场查勘人员，请问你将如何进行本次事故的现场查勘工作？ （2）你将如何完成本次事故的理赔工作？,第6章 汽车理赔实务,6.1 概述 6.1.1汽车保险理赔的意义 1. 被保险人所享受的保险利益得到实现。 2. 使人民生活安定，社会再生产过程得到保障。 3. 汽车保险承保的质量得到检验。 4. 汽车保险的经济效益得到充分反映。 6.1.2汽车保险理赔的原则 1.坚持实事求是的原则 2.坚持重合同，守信用，依法办事原则 3.坚持贯彻“八字”理赔原则:主动、迅速、准确、合理 4.熟悉掌握有关专业知识,第6章 汽车理赔实务,6.1.3理赔工作人员应具备的条件 1廉洁奉公，秉公办事，认真负责 2熟悉

3、机动车辆条款，准确理解，合理利用 3掌握有关的道路交通法规及各种相关的法律法规 4熟悉汽车的基本机构、工作原理和相关修理工艺等专业技术知识,第6章 汽车理赔实务,6.2 汽车理赔业务流程 汽车保险理赔业务流程对于不同的保险公司有一些细微差别，对于不同的实际业务类型又不是千篇一律的。但从总体而言，都要经过受理案件、现场查勘、确定保险责任并立案、定损核损、赔款理算、结案归档这样几个步骤。,6.2.1受理案件 1.受理案件的操作流程,第6章 汽车理赔实务,第6章 汽车理赔实务,2.受理案件的主要工作内容 1）接受报案 保险汽车出险后，被保险人一般是先以口头或电话等方式向保险人报案，然后再补交书面的出

4、险通知书。 2）信息核对 接受报案后，应尽快查出险车辆的保险单和批单。查询是否重复报案，查验出险时间是否在保险期限以内、核对驾驶员是否为保险单中约定的驾驶员、初步审核报案人所述事故原因与经过是否属于保险责任等情况。若事故原因不属于承保范围，应拒赔并以书面形式说明理由。 3）调度查勘 根据出险报案信息，迅速通知、调度查勘定损人员进行现场查勘。对于需要提供现场救援的案件，应立即安排救援工作。 4）代理查勘 代理查勘定损报案的处理，按照“异地出险，就地理赔”的原则将由出险地代理查勘、代理定损，并通知承保地保险公司。,第6章 汽车理赔实务,6.2.2现场查勘 现场查勘是指用科学的方法和现代技术手段，对

5、交通事故现场进行实地验证和查询，将所得结果完整而准确地记录下来的全部工作过程。现场查勘是查明交通事故真相的根本措施，是分析事故原因和认定事故责任的基本依据。 1. 现场查勘的主要内容 现场查勘的主要内容如下： （1）查明出险时间 确定查明出险时间是否在保险期范围内。 （2）查明出险地点 要准确地查明出险地点。对擅自移动出险地点或谎报出险地点的，要查明原因。 （3）查明出险车辆情况 查明出险车辆的类型、牌照号码、发动机号码、车架号码、行驶证，并与保险单或批单核对是否相符，查实车辆的使用性质是否与保险单记载的一致；如果是与第三方车辆发生事故，应查明第三方车辆的基本情况。,第6章 汽车理赔实务,（4

6、）查清驾驶员情况 查清驾驶员姓名、驾驶证号码、准驾车型、初次领证时间等。注意检查驾驶证的有效性，是否为被保险人或其允许的驾驶员等。 （5）查明事故原因 这是现场查勘的重点，要深入调查，根据现场查勘技术进行现场查勘，索取证明，收集证据，全面分析。 （6）施救整理受损财产 （7）核实损失情况，查清受损车辆、承运货物和其他财产的损失情况及人员伤亡情况，查清事故各方所承担的事故责任比例，确定损失程度。,第6章 汽车理赔实务,6.2.3审定保险责任 审定保险责任应注意以下事项： （1）业务部门对于现场查勘记录及其相关材料应进行初审，按照规定的核赔权限，召集相关人员会议，听取查勘人员的详细汇报及其分析意见

7、，研究审定保险责任。 （2）审定保险责任一定要以机动车辆保险条款及其解释为依据，领会条款精神，尊重客观事实，掌握案情的关键。 （3）当赔偿责任确定后，对被保险人所报的损失清单及其费用单证，应根据现场查勘的实际损失记录，逐项进行审核，确定赔偿项目和赔付范围。 （4）应妥善处理疑难案件。对于责任界限不明，难以掌握的疑难案件和拒赔后可能引起诉讼的，或经反复研究仍无法定论的理赔案件，应将“拒赔案件报告书”连同有关材料报上级公司审定。经上级公司批准后，应填具“机动车辆保险拒赔通知书”送交被保险人并进行耐心解释。,第6章 汽车理赔实务,6.2.4立案 理赔人员应根据现场查勘记录和有关证明材料，依照保险条款

8、的有关规定全面分析主客观原因，确定事故是否属于保险责任范围。 对在保险有效期内，且属保险责任的赔案，查勘人员应在现场查勘后24h内进行立案登记，立案时认真、准确、详实地制作相关表格。录入到计算机中并自动生成贯穿整个赔案的立案编号。 对不在保险有效期或明显不属于保险责任的报案，应在“机动车辆保险出险报案表”和“机动车辆保险报案”、“立案登记薄”上签注拒赔原因，并向报案人或被保险人做出解释，同时向被保险人送达“机动车辆保险拒赔通知书”。,第6章 汽车理赔实务,6.2.5汽车理赔定损核损 1.保险车辆出险后的定损 核损项目 定损核损项目包括车辆 定损、人员伤亡费用的确定、 施救费用的确定，其他财产

9、的损失确定和残值处理等内容。 定损核保的流程图如图6-3 所示。,第6章 汽车理赔实务,2.车辆定损基本内容、要求和程序 （1）根据现场查勘情况认真检查受损车确定受损部位、损失项目、损失程度，并进行登记，对投保新车出厂时车辆标准配置以外新增加的设备要进行区分，并分别确定损失项目和金额。 （2）与客户协商确定修理方案，包括换件项目、数量、修复项目、检修项目。协商双方应本着实事求是、合情合理的原则。 （3）根据换件项目、修理项目的有关内容，按照各保险公司的详细规定确定损失金额，并打印出“机动车辆保险车辆损失情况确认书”。 （4）对损失金额较大，双方协商难以定损的或受损车辆技术要求高，难以确定损失的

10、，可聘请专家或委托公估机构定损。 （5）受损车辆原则上采取一次定损。定损完毕后，可以由被保险人自行选择修理厂修理，或到保险人推荐的修理厂修理。 （6）车辆定损时应注意：经保险公司书面同意，对保险事故车辆损失原因进行鉴定的费用可以负责赔偿。,第6章 汽车理赔实务,3.人员伤亡费用的确定 （1）说明承担费用的标准，应符合现行道路交通事故处理的有关规定。凡被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，定损人员应重新核定，对不合理的部分应予剔除。 （2）事故结案前，所有费用均由被保险人先行支付。待结案后，业务人员应及时审核被保险人提供公安交通管理部门或法院等机构出具的事故证明，有关的法律文书和伤残证明以及各种有关

11、费用单据。 （3）对车上及第三者人员伤亡的有关情况要进行调查，重点调查被抚养人的情况及生活费、医疗费、伤残坚定证明的真实性、合法性、合理性。,第6章 汽车理赔实务,4.其他财产的损失确定 第三者责任险的财产和附加车上货物责任险承运货物的损失，应会同被保险人和有关人员逐项清理，确定损失数量、损失程度和损失金额。同时，要求被保险人提供有关货物、财产的原始发票。定损人员审核后，制作“机动车辆保险财产损失确认书”，由被保险人签字认可。 对于车上货物责任险中的货物损失。在确定损失金额，进行赔偿处理时，需要被保险人提供运单、起运地货物价格证明以及第三方向被保险人索赔的函件等单证材料。,第6章 汽车理赔实务

12、,5.施救费用的确定 当保险车辆或其涉及的财物或人员在遭遇保险责任范围内的事故时，被保险人采取措施进行抢救，以防止损失的扩大。其中因采取施救措施而支出的费用即为施救费用。施救费用必须是直接的、必要的、合理的，是按照国家有关政策规定为施救行为付出的费用。 施救费用的确定要严格遵照条款的规定。以下几种情况应特别注意： （1）被保险人施救保险车辆时使用非专业消防单位的消防设备所产生的费用，应予赔偿。 （2）施救保险车辆时雇用吊车和其他车辆进行抢救的费用，以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用，应予赔偿。 （3）应抢修而不慎或不得已对他人财产的损坏，可酌情予以赔偿。但在抢救时抢救人员个人物品的丢失，不予

13、赔偿。,第6章 汽车理赔实务,（4）抢险车辆在拖运受损保险车辆途中发生意外事故造成的损失和费用支出，如果该抢救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果该抢救车辆是有偿的则不予赔偿。 （5）保险车辆出险后，被保险人赶赴肇事现场处理支出的费用，不予负责。 （6）保险公司只对保险车辆的救护费用负责。 （7）经保险公司同意去外地修理的移送费，可予负责。但护送车辆者的工资和差旅费，不予负责。 （8）当施救、保护费用与修理费用相加，以达到或超过保险车辆的实际价值时，则可推定全损，予以赔偿。 （9）第三者责任险的施救费用与第三者损失金额相加，不得超过第三者责任险的责任限额。 （10）施救费应按

14、照规定扣减相应的免赔率。,在赔偿顺序上，交强险是第一顺序，商业机动车保险是第二顺序。因此，交强险的赔款理算将影响到商业机动车保险的赔款理算。 1.交强险的赔款计算 （1）交强险承担责任划分 交强险将被保险人在事故中承担的责任分为有责和无责两级。如果有责任，不管责任大小，其赔款在死亡伤残、医疗费用、财产损失三个赔偿限额内进行计算赔偿；如果无责任，其赔款则在无责任死亡伤残、无责任医疗费用、无责任财产损失三个赔偿限额内进行计算赔偿。而商业险将被保险人在事故中承担的责任划分为全部责任、主要责任、同等责任、次要责任和无责任五个级别。 （2）基本计算公式 总赔款= 各分项损失赔款=死亡伤残费用赔款+医疗费

15、用赔款+财产损失赔款 注：各分项核定损失承担金额超过交强险各分项赔偿限额的，各分项损失赔款等于交强险各分项赔偿限额。,6.2.6赔款理算,第6章 汽车理赔实务,例1：A、B两车互碰，各负同等责任。A车损失3500元，B车损失3200元，则两车交强险赔付结果为：,A车交强险赔付B车1500元，B车交强险赔付A车100元。,A车保险公司在交强险项下赔偿B车损失2000元；B车保险公司在交强险项下赔偿A车损失2000元。 对于A车剩余的1500元损失，按商业险条款规定，根据责任比例在商业车险项下赔偿。即如A车投保了车损险、B车投保了商业三者险，则在B车的商业三者险项下赔偿750元，在A车的车损险项下

16、赔偿750元。 两辆机动车互碰，两车均有责双方机动车交强险均在交强险财产损失赔偿限额内，按实际损失承担对方机动车的损害赔偿责任。,例2：A、B两车互碰造成双方车损，A车全责（损失1000元），B车无责（损失1500元）。设B车适用的交强险无责任赔偿限额为100元，则两车交强险赔付结果为：,2.1车辆损失险的赔款计算 （1）全部损失 全部损失是指保险车辆在保险事故中发生整体损毁或受损严重已失去修复价值，即形成了实际全损或推定全损。 保险车辆发生全部损失后，保险金额高于出险当时保险车辆的实际价值时，则按出险当时的实际价值计算赔偿。 赔款=（实际价值残值-交强险赔偿金额）事故责任比例（免赔率之和）,2.商业车险赔款理算 商业保险赔款计算时，按照条款要求应先扣除事故当事方保险公司赔付的交强险赔款，然后在商业险项下进行赔偿。,则由于保险金额高于实际价值，因此按下公式计算 赔款=（实际价值残值）事故责任比例（免赔率） =（100000元1000元）100%1-(20%+5%) =74250元,例：一辆新车购置价（含车辆购置税）为150000元