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1、提高细菌耐药性监测质量 努力做好细菌性监测,中国细菌耐药性监测（CHINET）网 安徽省细菌耐药监控中心 安徽医科大学第一附属医院 沈继录,细菌耐药性的现状,抗生素的不断研发大大地降低了传染性疾病的发病率和死亡率，但细菌耐药性的出现和蔓延却严重地威胁和破坏着人类抗感染治疗的效果。 随着国际旅游事业的发展和经济贸易的全球化，使耐药菌株也在国际间广泛传播，从而导致细菌对抗生素耐药现象的全球化。 近年来，细菌耐药性已成为全球医疗领域中颇受关注的问题之一。,（一）耐药的革兰阴性菌主要问题,氟喹诺酮类药物的耐药性高居不下： 染色体：DNA促旋酶（gyrA和gyrB）和拓扑异构酶（parE和parC）基因
2、发生点突变；OmpF减少或缺失导致细菌膜通透性降低；外排泵 质粒：质粒介导的Qnr；QepA外排泵； AAC（6）-Ib-cr 氨基糖苷钝化修饰酶 产-内酰胺酶菌株不断增多： ESBLs菌株：大肠埃希菌、克雷伯菌属 AmpC酶：肠杆菌属细菌、枸橼酸杆菌属 碳青霉烯酶： A类：KPC：肠杆菌科细菌 B类IMP、VIM、NDM：铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌 D类：OXA：不动杆菌 多重耐药及泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌增多,（二）耐药的革兰阳性菌主要问题,金葡菌(尤其是MRSA)耐药株感染的发生率高 耐青霉素肺炎链球菌（PISP，PRSP）的出现和传播 万古霉素耐药肠球菌（V
3、RE） 万古霉素中介和耐药金葡菌（ VISA 、VRSA） 耐青霉素和耐头孢菌素类草绿色链球菌 庆大霉素高耐的肠球菌,氟喹诺酮类药物的耐药性,我国自1985年第一个氟喹诺酮类药物诺氟沙星(norfloxacin，氟哌酸)问世以来，数十种不同品种的口服或静脉制剂已投入临床应用，在治疗各类感染获得良好疗效的同时，也出现了病原菌耐药性的增长。 耐药性增长最显著的是大肠埃希菌，对氟喹诺酮类药物的耐药率自1989年的05，至1992年的32411993年至今已达5060甚至更高。 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌对该类药物的敏感性则有差别，产超广谱内酰酶(ESBLs)者耐药率较高，可达50或更高，非产ESBL
4、s者耐药率1640。 阴沟肠杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、志贺菌属等的耐药率多低于2030。伤寒沙门菌等则10。,CHINET 2005-2009产ESBLs和非产ESBLs肠杆菌科细菌对Ciprofloxacin的耐药率( %),CHINET 产ESBLs细菌的检出率,大多数医院的大肠埃希菌中的产ESBLs菌株的检出率 高于 肺炎克雷伯菌中的ESBLs的检出率,质粒AmpC酶的世界流行状况,我国pAmpC酶的检测状况,DHA-1, ACT-1, CMY-2 (北京),DHA-1,CIT,ACT-1 CMY-2 (上海),DHA-1、2 (浙江),DHA-1,ACT-1 (广州),DHA-1 是
5、中国主要的流行质粒介导的AmpC酶,DHA-1, CMY-2 CMY-22(福建),DHA-1 (哈尔滨),DHA-1, (天津),DHA-1, CMY-2 (湘雅),碳青酶烯酶,耐碳青霉烯菌株的碳青霉烯酶基因分型,沈继录，朱德妹。中华检验医学杂志 2008; 31(4): 408-414,MDR、XDR及PDR鲍曼不动、铜绿,对具有抗绿脓作用的头孢菌素类、碳青霉烯类、内酰胺酶抑制剂复方、FQ类和氨基糖苷类5类中的3类或3类以上耐药者为多重耐药株 泛耐药株是对目前推荐用于上述细菌感染经验用药全部耐药者(包括多粘B/粘菌素) 导致上述感染几乎无药可治,CHINET XDR菌株的检出率,XDR菌株
6、指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感,CHINET监测网 金葡菌中MRSA检出率,金葡菌中MRSA的检出率：CHINET耐药性监测网显示52%69%； MRSA的检出率有所下降,15,MRSA中万古霉素不敏感株的出现,万古霉素1995年上市 1988年出现VRE 1996年日本首次报道： MU3 万古霉素MIC 4mg/L (VISA) 此后又报道MU50 万古霉素MIC 8mg/L (VISA) 2002年美国首次报道VRSA 迄今全球已报道VISA超过100株，VRSA16株，其中美国12株,16,17,检出率（%）
7、,PISP、PRSP在儿童中的检出率 (中国CHINET 2006-2010),按2008年 CLSI 非脑膜炎肺炎链球菌的青霉素的批准标准 S2、I=4、R8mg/L, 儿童中PSSP由2006年的94%下降到2010年的65.8%； PISP 和PRSP分别由2006年的2.8%和3.7%上升到2010年的20.1%和14.2% 成人中的PSSP的检出率(90%)高于儿童,中国CHINET VRE肠球菌的检出率,*VRE菌株已在我国一些综合性医院出现，主要存在于屎肠球菌，检出率有上升趋势 ，大多是van A 和van B 基因型！,屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之 粪肠球菌对呋喃妥因
8、、磷霉素、氨苄西林的耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药,耐药菌感染引起的后果,危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制低下者的生命构成威胁。 治疗失败、发病率和病死率增加，不良反应增多、病程延长，住院天数增加，床位周转率低 细菌产生耐药性、耐药菌感染及难治性感染增多，医疗费用增加等 花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，严重影响国民经济发展。,面对细菌耐药我们该做些什么？,为了降低感染性疾病的病死率，延缓细菌耐药性的出现，我们必须做到： 提高医院临床微生物实验室对感染病患者，特别是疑难病例的病原菌诊断水平。 进行可靠的药敏试验，为合理使用抗菌药物提供依据。 严
9、格遵循世界卫生组织的要求，采用统一的方法和材料，对耐药菌进行监测。 对临床一些重要科室的耐药菌和耐药变迁进行重点监测，以提高抗感染治疗水平。,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种； 二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种； 口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种； 肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种； 儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种； 精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种； 妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。,1、限制品种和规格,同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征
10、的抗菌药物不得重复采购。 头霉素类抗菌药物不超过2个品规； 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规； 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规； 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规； 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。,有限的药物品种更需要我们有针对性的治疗！,2、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度,综合医院： 住院患者抗菌药物使用率不超过60%； 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；， 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%； 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活
11、动方案,关于预防使用抗菌药物规定,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物； I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；（2011
12、年方案） 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%； （2012年方案） 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 （2012年方案） 开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，,3、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测,2013年：全国细菌耐药监测网建设；由各省耐药监测中心和原卫生部合理用药专家委员会、全国细菌耐药监测网中区分中心共同主办的 “全国细菌耐药监测网培训班” 2014年：卫生部合理用药专家委员会启动“以耐药监测促进抗菌药物合理应用和科学管理百家医院在行动培训项目”,细菌耐药性监测
13、的目的和意义,细菌耐药性监测是控制细菌耐药性的第一步。 通过汇集各网点医院的细菌药敏资料，宏观上掌握细菌耐药性变迁情况; 掌握耐药菌在不同规模医院，不同专业科室，不同患者人群中的分布模式; 以提供临床合理用药，生产单位研发新药的参考资料; 作为卫生行政部门制定抗菌药应用管理决策的参考依据; 是提高抗菌药合理应用水平的重要措施之一,如何做好细菌耐药性监测？,严格的质量控制 平板：来源（进口、国产）、厚度、湿度、保存条件及时间、有效期，溶血性检查、生长试验和无菌试验； 药敏纸片：有效期内使用、低温保存不要反复冻融； 质控菌株：每批次都要做； 接种菌液的制备：35个菌落，0.5MFC；纯度的检测；
14、培养的条件：需氧或厌氧、温度、时间； 结果的阅读：反射光、透射光； 结果审核：特殊耐药表型和异常结果的复核； 数据的整理：剔除污染菌，同一部位重复菌、补充缺失数据； 菌株的保存：普通细菌、特殊耐药菌；,如何做好细菌耐药性监测？,高素质的人员： 进行业务培训 稳定、技术熟练,如何进行细菌耐药性监测,建立耐药监测网 标准化的药敏方法 质量控制 耐药菌种库 数据的处理和管理,标准化的药敏方法,纸片扩散法（K-B） 合适的培养基 重要的质控菌 正确的抗菌药物组合,正确的药敏试验及报告非常重要！,1、标准化的药敏方法,标准化的药敏方法 稀释法 扩散法（纸片法 K-B)法 E-Test 正确的药敏组合 合
15、适的培养基 正确的接种菌量 合适的培养环境 正确的阅读结果 及时正确地报告,纸片法 K-B法,E-试验（E-Test）,原理：基本同扩散法，即浓度呈连续梯度的抗菌药物从塑料纸条中向药敏琼脂中扩散，在试条周围浓度范围内检测菌的生长被抑制，从而形成透明的抑菌圈。 E-test综合了稀释法和扩散法的原理和特点，直接定量测出药物对测试菌的最低抑菌浓度（MIC）。,菌液， 药敏平板 同K-B法 E-Test条 宽5mm， 长60mm 抑菌圈 -椭圆形 结果 -MIC,Commercial AST Systems,Vitek 2,MicroScan,Sensititre,Phoenix,Etest,BIO
16、MIC,什么时候可以使用E-试验?,临床治疗要求了解某种抗菌药物确切的MIC值以及MIC的范围 当某种抗菌药物对某种细菌的纸片法药敏结果不可靠时,如万古霉素对MRSA 要核实常规方法获得的药敏结果正确性 苛养菌 肺炎链球菌 -溶血性链球菌 流感嗜血杆菌 厌氧菌,当进行以下检测时，需用MIC法而不能用纸片扩散法,葡萄球菌万古霉素；达托霉素 肠球菌万古霉素“中介”结果；达托霉素 不动杆菌属，洋葱博客霍尔德菌，嗜麦芽窄食单胞菌许多药 肺炎链球菌青霉素，头孢噻肟/头孢曲松 草绿色链球菌青霉素 Beta 溶血链球菌达托霉素,MIC结果和敏感，中介，耐药的解释对下列疾病相关的分离菌种是有用的：,心内膜炎 脑膜炎 败血病 骨髓炎 免疫抑制 假体装置 虽然“敏感”，但是对抗菌药无反应的病人,举例: 囊性纤维化患者中分离的铜绿假单胞菌对托布霉素需要雾化处理时：,囊性纤维化患者有时需要雾化托布霉素治疗 托布霉素的浓度: 肺 雾化吸入 32-64 g/mg 血清 静脉给药
