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1、2019/4/17,社区获得性肺炎 -致病菌状况和治疗指南 (Community-Acquired Pneumonia) 省立医院呼吸科 李瑞慧,2019/4/17,2,内容,社区获得性肺炎的致病菌组成 耐青霉素肺链全球流行趋势 各种抗生素对耐青霉素肺链的敏感性 耐青霉素肺链的实验室检测 各权威机构CAP的治疗指南 临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数 不规范的给药方式给临床所带来的危害,2019/4/17,3,社区获得性肺炎的致病菌状况,2019/4/17,4,社区获得性肺炎,社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎（CAP）是第六位导致死
2、亡的原因，约占141。 早期及时正确选择抗感染药物是挽救生命的关键。 根据我国2000年对呼吸道感染的病原菌监测, 主要致病菌为:肺炎链球菌, 流感嗜血杆菌, 卡他莫拉菌,National Center for Health Statistics (NCHS) Vital Statistics System,2019/4/17,5,社区获得性下呼吸道感染致病菌,社区获得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎链球菌 其他致病菌包括: 卡他莫拉菌, A组链球菌, 奈瑟氏脑膜炎球菌, 不动杆菌,1% to 5% or no reliable data 5% to 20% 10% to 20% More th
3、an 20%,Steele RW. J Resp Dis. 1995;16:624-633.,耐青霉素的肺炎链球菌在全球范围内逐年增加,2019/4/17,7,各地区肺炎链球菌对青霉素的耐药,2019/4/17,8,耐药肺炎链球菌亚太地区,58 - 79%,韩国,13.3%,香港,9%,巴基斯坦,红霉素耐药,TMP-SMZ耐药,青霉素耐药性,62%,巴基斯坦,56%,印度,89%,韩国,71%,台湾,53%,新加坡,2019/4/17,9,李家泰等, 中华医学杂志2001. 81 (1) : 816 (9899菌株),肺炎链球菌耐药性研究 -李家泰，Allan J Weinstein, 杨敏代
4、表中国细菌耐药监测研究组,2019/4/17,10,罗氏芬对耐药的肺炎莲球菌保持高度敏感,2019/4/17,11,高水平耐药（MIC 2.0g/ml） 或耐药高危因素,头孢曲松/头孢噻肟，新喹诺酮类 万古霉素，亚胺培南。,PRP和DRP危险性： 年龄大于65岁 近3个月内接受过-内酰胺类 抗生素治疗 免疫抑制性疾病 （包括糖皮质激素治疗） 多种内科疾病并存 儿童在日间护理中心,青霉素耐药的肺炎链球菌治疗,2001年 ATS CAP治疗指南,2019/4/17,12,肺炎链球菌检测率低的原因 -目前实验室检测存在的问题,送检不及时 由于流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌是苛养性细菌，它们生长
5、需要特殊的生长因子，如流感嗜血杆菌需X、V因子，肺炎链球菌需要5羊血等。 呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离率非常低。在常规细菌室须建立苛养菌分离程序才可以提高苛养菌的分离率。,2019/4/17,13,肺炎链球菌检测低 -苛养菌分离现状,五家三甲医院实验室常规方法鉴定的正确率 流感嗜血杆菌 85% 肺炎链球菌 95% 卡他莫拉菌 66% 十家基层实验室肺炎链球菌分离率调查,2019/4/17,14,美国胸科学会 对病原学诊断的评价,CAP病原体相对单纯，196695年间122篇英文文献Meta分析表明成人CAP中肺链占65%,流感杆菌12，非典型病原体12，病毒3。除病毒外，抗生素治疗大多有效
6、，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时; 诊断阳性率低，尽管积极努力，在医学中心诊断阳性率也只有50左右，而费用甚高（占全部费用的20）； 门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情评估，但住院和重症CAP仍需要病原学检查.,早期经验治疗是CAP治疗的主要手段,2019/4/17,15,ATS-CAP指南, 2001,肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者。 所有CAP均有可能感染“非典型病原体”，或单独感染，或作为混合感染病原体之一。因此治疗均需考虑到这种可能性。 入院ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体(特别是军团菌)和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP
7、被发现，但仅在有明确危险因素时才考虑它的临床意义。,关于病原体:,2019/4/17,16,2002年NCCLS标准的调整,2002 2002 2002年之前 的标准 脑膜源性 非脑膜源性,S 0.5 mcg/mL 0.5 mcg/mL 1.0 mcg/mL I 1.0 mcg/mL 1.0 mcg/mL 2.0 mcg/mL R 2.0 mcg/mL 2.0 mcg/mL 4.0 mcg/mL,头孢曲松/头孢噻肟对肺炎链球菌敏感值的调整（MIC）,2019/4/17,17,% of Strains at Each MIC,头孢曲松对非脑膜源性的肺炎链球菌MIC区隔的分布,3913,792,7
8、31,206,57,16,82.3%,95.1%,(TSN Database-USA),敏感率大幅提高: 敏感率从以往的 82% 上升为95%,Total n=5715 Results from January 1996 through September 1999,社区获得性肺炎的治疗指南,2019/4/17,19,门诊 CDC IDSA CIDS/CTS ATS 大环类 大环类 原健康者：大环类 原健康者：大环类 多西环素 多西环素 有合并症： 有合并症： b-内酰胺类 FQ a. COPD抗生素/激素(-) b-内酰胺类大环/多西 大环类 FQ(单用) b. COPD抗生素/激素(+)
9、(呼吸)喹喏酮类 b-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS 大环类 c.吸入 阿莫西林/克拉维酸大环类,几个指南经验性治疗推荐方案的比较,2019/4/17,20,住院 CDC IDSA CIDS/CTS ATS 普通病房 b-内酰胺类 b-内酰胺类 IIIV代先锋大环类 有合并症： 大环类、FQ 大环类、FQ 或FQ b-内酰胺类+大环类 FQ 无合并症： 阿奇IV或FQ ICU： b-内酰胺类 b-内酰胺类 b-内酰胺类大环类 无绿脓危险 大环类/FQ 大环类/FQ b-内酰胺类+大环类 FQ单用 有绿脓危险 b-内酰胺类 FQ/AG+AZ/FQ,几个指南经验性治疗推荐方案的比较,2019/4/
10、17,21,必须指出的是： 绝大多数的指南文件同意抗生素的 覆盖必须对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及支原体、军团菌、衣原体等不典型病原体。因此，罗氏芬(头孢曲松)加阿奇霉素，或新一代的氟化奎诺酮类 假设不存在后面讨论的耐药问题已经被认为是治疗比较好的选择。,ASCAP 2002 专家团治疗指南,2019/4/17,22,2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南 Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Conse
11、nsus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports,2019/4/17,23,2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南 Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports,2019/4/17,24,2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南 Publisheed in
12、 Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports,2019/4/17,25,2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南 Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Conse
13、nsus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports,2019/4/17,26,头孢曲松被许多专家和专家团成员 推荐为控制的首选,与头孢呋辛和氨苄青霉素舒巴坦相比，头孢曲松和头孢噻肟对耐药肺炎双球菌有更好的抗菌效果 由于其疗效和安全以及一天一剂，头孢曲松治疗住院病人的已经被广泛接受,2019/4/17,27,以下的CAP病人可以首选罗氏芬,轻度CAP病人（院外）： PRP和DRP危险性 青霉素高水平耐药肺炎链球菌感染的病人 青霉素或一代头孢治疗72小时后临床症状及体征未改善 中度CAP病人（住院）： 重度CAP病人（ICU）： 无假单胞菌危
14、险,2019/4/17,28,临床常见抗生素药动学/药效学特点 以及主要药效学参数,2019/4/17,29,抗菌药物按杀菌活性分类,时间依赖型抗生素 浓度依赖型抗生素,2019/4/17,30,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用 持续后效应-无或轻、中度 b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间
15、接触药物后细菌延迟再生长的时间,2019/4/17,31,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 持续后效应 氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,2019/4/17,32,药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即,MIC90,时间,浓度,2019/4/17,33,-内酰胺类： 血药浓度高于MIC时间最主要参数 给药间期并不需要都超过MIC TMIC3040%起效 TMIC 4050%保证有效细菌清除,药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,2019/4/17,34,100 80 60 40 20 0,0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,肺炎链球菌感染动物的模型,青霉素,头孢菌素,有效的细菌清除： 青霉素：TMIC%40% 头孢菌素： TMIC%50%,2019/4/17,35,100 80 60 40 20 0,
