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1、扩张型心肌病,主查人： 聂露萍 王玉梅 2014年5月30日,内容提要,1、病史汇报 2、熟悉电复律的处理 3、熟悉低钾及危急值的相关知识 4、结合病史复习扩心的概念、病因、临床表现。 5、了解植入CRT-D起搏器术前、术后护理及宣教知识。,基本资料,患者徐国财，男，44岁，主因“反复活动后胸闷5年，腹胀1周，加重3小时”以“扩张型心肌病”于2014-5-9收入院,入院诊断,扩张型心肌病 阵发性室性心动过速,现病史,患者5年前干活、登3楼及上坡等活动时出现胸闷，无黑矇晕厥，休息10余分钟好转，未就诊。半月前起患者走半里路即感胸闷、心悸，时有出汗，同前休息好转，未就诊。1周前患者无明显诱因下出现
2、上腹胀，伴心悸、出汗、头昏，无黑矇晕厥，无胸闷，阵发性腹胀，进食后明显，持续3-5分钟可自行缓解。2天前于柯城区人民医院查胃镜示“慢性浅表性胃炎”。于我院查心电图“窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞，频发室性早搏，ST-T改变”，心彩超“左心扩大，左室收缩及舒张功能减低，心律不齐，肺动脉压增高，二尖瓣中等量反流，主动脉瓣、三尖瓣少量反流（EF39%）”，诊断为“扩张性心肌病”，予以“速尿片、螺内酯片、美托洛尔缓释片、洛汀新、门冬氨酸钾镁针”等治疗，症状仍有发作。3小时前患者无明显诱因下再发上腹胀，程度较前剧烈，伴心悸、头昏、大汗、面色苍白、恶心无呕吐，无黑矇晕厥，症状持续无缓解。就诊于我院急诊
3、科，查心电图示“室性心动过速”，予电除颤1次后转复为“窦性心律，频发室性期前收缩，完全性左束支传导阻滞”，患者感腹胀、心悸缓解，头昏明显减轻，并予以“可达龙针 微泵注射”治疗。为进一步诊治，急诊拟于5月9日“扩张性心肌病 阵发性室性心动过速”收住入院。,病情演变及治疗,患者入院后有胸闷(夜间为主)、腹胀(进食后明显)，无头昏黑蒙情况， 偶有干咳，双下肢无浮肿，血化验示：C-反应蛋白33.7mg/L，钾4.37mmol/l，床边胸片提示两肺多发渗出性病变，考虑与心功能不全有关。心电监护示：窦性心律，可见室性早搏，予口服利尿剂及速尿针剂使用，加用罗氏芬抗炎治疗，C-反应蛋白4.5mg/L，无胸闷腹
4、胀好转，5月17日予停用速尿针剂使用及罗氏芬。 5-19行冠状动脉造影检查提示：呈左优势型，左主干、左前降支近段钙化；左前降支近段70%狭窄，第二对角支开口90%狭窄；左回旋支近段管壁不规则，约20%狭窄；右冠口造影示：右冠近段40%狭窄，中段、远段多处狭窄，最重50%狭窄，术中诊断为冠状动脉的也硬化性心脏病，病变临界，暂不需行支架植入. 5-26 行CRT-D植入，予以先锋霉素5针 2g 静脉滴注 Bid术后当晚体温达37.8，之后体温正常。,辅助检查,OGTT试验餐后2小时血糖10.52 mmol/L，提示糖耐量异常，予监测三餐前后血糖 24小时动态心电图示：1、窦性心律（平均心率71次/
5、分）伴长RR间期，最长为1.905s，考虑为度房室传导阻滞（仅见1次QRS波脱落，且发生于室早后，时间6：05）；部分长RR间期为II度II型窦房传导阻滞或阻滞型房早所致。2、度房室传导阻滞；3、室内传导阻滞（完全性左束支传导阻滞），请联合临床及常规12导联心电图；4、频繁多源室性期前收缩，时见成对出现或呈二、三联律；5、偶见房性期前收缩，可呈阻滞型；6、室性逸博；7、ST-T改变，请对照常规12导联同步心电图并结合临床；8、心率变异性降低。 彩超示：左心增大；左室收缩功能偏低；二尖瓣少-中等量反流；三尖瓣少量反流（EF=45%，LV55.38mm）；双侧颈动脉未见明显异常；肝胆胰脾、泌尿系、
6、前列腺彩超未见明显异常。 胸部CT平扫：1.两肺多发云雾影，右肺下叶小结节，请随访；2.心影增大，主动脉及冠脉壁钙化；3.两侧少量胸腔积液。,既往史及个人史,有“头昏”病史20余年，呈发作性，无视物旋转，否认“高血压病、糖尿病、冠心病、卒中、胃出血”等慢性疾病史，否认“肝炎、肺结核”等慢性传染性疾病史，否认其他重大手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认输血史，否认中毒史，免疫接种史不详。 吸烟史20余年，2-3包/天，已戒1月，否认饮酒史。,婚育及家族史,患者27岁结婚，育有1子体健，配偶及父亲体健，母亲及1兄有类似疾患，已死于“心脏病”（具体不详），另外2弟体健，1姐体健，家族中否认其他遗传性
7、疾病及有遗传性倾向的疾病。,按Marjory Gordon健康型态评估,1）、健康感知-健康管理型态 患者有“头昏”病史20余年，呈发作性，无视物旋转，无高血压及糖尿病等慢性病史，对自身疾病仍缺乏了解。 2）、营养-代谢型态 患者入院后胃纳尚可。 3）、排泄型态 患者平时大便规律，无便秘史，入院后增加大患苏打片口服。 4）、活动-运动型态 患者平日生活自理，从事农民职业，四肢肌力正常，活动自如。发病期间休息，协助日常生活。,5）、睡眠-休息型态 患者平时睡眠可，入院后予增加阿普唑仑0.4mg口服Qn，情绪稳定。 6）、认知-感知型态 患者神志清，定向力正常，视听触味嗅觉无异常，入院后胸闷腹胀好
8、转，无头昏不适，对心律失常疾病认知较前增多。 7）、自我感觉-自我概念型态 患者经宣教后对自身疾病能初步了解，对新的环境能逐渐适应。 8）、角色-关系型态 患者家庭和睦，子女关心，能陪伴在旁，患者能逐步适应病人角色。,9）、性-生殖型态 患者27岁结婚，育有1子体健，配偶体健。 10）、应对-应激耐受型态 患者能自行表达自身感受，经医护人员解释能理解自身病情，逐渐适应病人角色，应激应对有效。 11）、价值-信念型态 患者无精神困扰，无宗教信仰，对自身健康恢复充满信心,护理措施,1、严密观察生命体征及心电图的变化，发现频发的室性早搏及短阵室速应立即报告医生，协助采取积极的处理措施，电极放置部位避
9、开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电复律，床旁备除颤仪及其他抢救用品。 2、告知卧床休息的重要性，避免疲劳；指导进食清淡易消化饮食，低糖饮食，避免摄入刺激性食物如浓茶、咖啡等，多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅 3、与患者保持良好的沟通，关注患者心理动态，及时满足患者需要。向患者讲明良好心理状态的重要性，避免情绪激动。 4、起博器的术前术后护理,护理诊断,1、pc:与恶性心律失常有关 2、电解质紊乱：与饮食有关 3、活动无耐力：胸闷、气促与心肌受损、心律失常有关 4、有感染的危险：与起搏器植入术有关 5、焦虑：与担心疾病预后、工作和家庭有关 6、知识缺乏：缺乏疾病相关知识,1、该病人入
10、急诊科心电图提示：室性心动过速，立即予电复律治疗，如果你作为当班护士，应如何电复律？,心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。,1.接上电源，打开除颤仪启动按钮。 2.选择方式：开启后，除颤仪自动处于非同步除颤状态， 需同步除颤按SYNC钮，将电极板涂导电糊或用盐水纱 布置于心尖区或心底部。 3.选择能量等级：同步一般70-100焦耳，非同步一般200 -300焦耳，小儿为1-2焦耳/千克，成人为3-5焦耳/千克。 4.极板充电：按下手
11、柄电极上的充/放电键，在充电后的15 秒内能量可供使用，准备好信号指示灯点亮。 5.电极的放置：极点电极(APEX)放置在左胸心尖下方的 腋线上，胸骨电极 (ETERNVM)放置在右胸锁骨中线第二肋下方。 6.电击：同时按压手柄电极上的充/放电键，此时放电要注 意检查术者及他人与患者确无身体接触。首次除颤后观察 并记录即刻心电图。如室颤持续存在，可连续电击，能量 递增（200，200-300，360焦耳），直至转复成功或停止抢救。,2.对于该病人，电复律后我们要注意那些方面的观察以及护理要点？,1、皮肤灼伤：观察胸前区皮肤情况，轻者一般不需处理，重者使用烧伤膏。 2、心肌损伤：急性肺水肿的观察
12、，使用营养心肌的药物。 3、低血压：遵医嘱使用升压药 3、心律失常：密切观察心律、心率的变化，床边备除颤仪及抢救车。 4、栓塞：观察局部血液循环情况，抗凝治疗。,3、该病人的血钾值3.77mmol/l，心电监护提示：阵发性室性心动过速，遵医嘱予补钾处理，补钾的原则？血钾水平与心电图的关系？,补钾的原则 1、口服安全，凡能口服者应不用或少用静脉途径补钾。 2、对无尿和少尿的病人不补钾，应先恢复血容量和促使排尿，待尿量超过30ml/h后，才能经静脉补钾。 3、静脉补钾，每500ml液体中含钾不超过1.5g、成人滴速每分钟不宜超过60滴；绝对禁止将10%氯化钾作静脉推注。 4、总量要控制，每天补钾要
13、准确计算，对一般禁食病人无其他额外损失时，10%氯化钾30ml为宜。严重缺钾者，不宜超过68克/天。 以上四项中，尿量是最重要的。 补液原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾（尿量30ml/h以上）,血钾水平与心电图的关系,低钾心电图表现：T波减低或倒置， U波出现、变大，ST段压低，P波突出和PR间期延长，各种房性和室性心律失常以及室速或室颤。,4、血钾的危急值以及危急值的处理流程？,血钾正常值：3.5-5.5mmol/l。 危急值：2.6mmol/l，6.0mmol/l。 处理流程：检验科发现危急值并确认电话通知相关病区接电话者正确登记时间、床号、姓名、危急值确认后复述一遍立即报告主
14、管医生及责任护士遵医嘱采取相应处理措施做好护理记录进行评估,心肌病（DDM）,概念：指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。 分类：扩张型心肌病（DCM） 肥厚型心肌病（HCM） 限制型心肌病（RCM） 致心律失常型右室心肌病 未分类心肌病 特异性心肌病,分类,肥厚型心肌病：左心室或双心室肥厚，通常 为非对称性室间隔肥厚。 限制型心肌病：收缩正常，室壁不厚，单或双心腔舒张功能低下及舒张容积减小。 致心律失常型右室心肌病：以右心室被纤维脂肪组织进行性替代为特征，家族发病常见，多为染色体显性遗传，心律失常和猝死多见，尤其是年轻患者。临床表现为右心室进行性扩大，右心衰或室性心动过速。,分类,未分类的心肌病：指
15、不适合归类于上述类型的心肌病。 特异性心肌病：病因明确或系统疾病相关的心肌疾病。如缺血性心肌病，瓣膜性心肌病，高血压性心肌病，围产期心肌病，代谢性心肌病等。,扩张型心肌病（DCM）,概念：指一侧或双侧心室明显扩大，且伴有不同程度的心肌肥厚，心肌收缩功能减退，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征的疾病。 病死率较高，年死亡率达25%-45%，猝死发生率30%，近十年来的发病率呈增长趋势，男多于女（2.5：1），年龄在30-50岁之间，遗传性的发病更早。,病因,1、持续病毒感染有关 2、自身免疫反应有关 3、与冠状动脉微循环栓塞引起的心肌缺血 4、与家族和遗传因素有关 5、某些代谢过程的
16、障碍,病理：心腔变大，室壁变薄，可见纤维化瘢痕，冠状动脉和瓣膜常无异常，经常有附壁血栓形成。,辅助检查,1、X线检查：心影明显增大，心胸比大于50%。肺淤血征。,辅助检查,2.心电图：可见多种心律失常。 3.超声心动图： “一大”全心腔扩大，尤以左心室扩大显著。 “二薄”室壁、室间隔变薄 “三弱”室壁、室间隔运动普遍性减弱。 “四小”瓣膜口开放幅度小。 4.其他：心导管检查和心血管造影、放射性核素检查、心内膜心肌活检等均有助于诊断。,临床表现,1、起病缓慢，早期病人可有心脏轻度扩大而无 明显症状。 2、确诊期：当病人有气急甚至端坐呼吸，肝大，水肿等心力衰竭症状和体征时始被诊断。 3、晚期：常出现各种心律失常，部分病人可发生栓塞或猝死。 4、体征：为心脏扩大，可闻及第三或第四心音，心率快时呈“奔马律”。,治疗原则,治疗的主要目标即在于改善症状、预防并发症和阻止或延缓病情进展、提高生存率，包括抗心力衰竭、抗心律失常及预防血栓栓塞的抗凝治疗等并发症的治疗，介入治疗，CRT/ICD起搏器植入，对内科治疗无效者的外科治疗
