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1、临床医师实践技能应试指导 （病史采集与病例分析）,病史采集,病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。 完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。 病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。 某些疾病通过病史采集可确立诊断。,病史采集中的技巧与方法,问诊要抓住重点，条理分明。 以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。把主诉症状问深问透。 紧密围绕病情问诊。 1.起病情况与患病时间； 2.主要症状的特点； 3.病因与诱因； 4.病情的发展与演变； 5.伴随症状； 6.诊治经过。,病史采集,与该病有关的其他病史的问诊 可为鉴别诊断提供资料 既往史 个人史 月
2、经史 婚姻生育史 家族史 病程中的一般情况 这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别诊断均能提供重要的参考，如： 精神状态 饮食 大便 小便 睡眠 体重变化,病史采集,现病史 根据主诉及相关鉴别问诊 诊疗经过 相关病史 药物过敏史 与该病相关的其他病史,病史采集（举例一）,上消化道出血 患者男性，47岁，黑便2天伴呕血I次。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 此病人可能为消化性溃疡。问诊时注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史。,相关病史,上消化道出血的常见有关病因 胃炎、溃疡病。 肝炎、肝硬化病史。 非甾体类药
3、物的使用、抗凝药物的使用史 鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。,现病史的采集,根据主诉及相关鉴别问诊 黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数； 呕血的 性状与量。用以判断出血总量。 （主要症状的特点 ） 黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠感。以了解出血的病因 。 （伴随症状） 有无冒酸、胃部不适。如胃痛、腹胀、黄疸等。 （发病前的有关症状） 起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物。 （病因与诱因）,诊治经过 发病后的处理经过。 用药情况，效果如何。 血压、心率、血常规等测定结果。 有无做有关检查如胃镜、钡餐等。,病史采集（举例二）,呼吸道感染 患者男性，25岁 反复咳嗽伴脓痰2年，加重
4、3天。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 此病人的诊断可能为支扩伴感染。,相关病史,与支扩伴感染的有关疾病的病史如： 有无百日咳、 支气管肺炎、 支气管哮喘、 结核病史等。,现病史的采集,根据主诉及相关鉴别问诊 咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律 （时间及体位的影响等） 脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。 （咳痰的特点） 每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难等。3天来加重的原因 （诱因及伴随症状） 患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。 （一般情况）,起病后的诊治经过 去过哪家
5、医院就诊，检查情况。 治疗情况（具体的用药），疗效如何。,病史采集（举例三）,心律失常 患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近20分钟再次发作。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸 。,现病史的采集,根据主诉及相关鉴别问诊 发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉律， （ 心悸的诱因 ） 发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。 （ 具体表现心悸的特点 ） 有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。 （心悸的伴随症状） 患病以来的精神、饮食、
6、睡眠、大小便、体重 变化。 （一般情况）,现病史的采集,诊治经过 半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？ 每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。,相关病史的采集,药物过敏史 与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、甲亢、神经官能症等。 个人吸烟及饮酒史。,病史采集（举例四）,腹泻 患者女性， 30岁，腹泻3天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 此病人很可能为急性肠炎。,现病史的采集,根据主诉及相关鉴别问诊 有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排便的次数，大便性状，量及气味等。 （腹泻的特点） 有无
7、发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻的关系。有无肠外表现如关节炎等。 （伴随症状） 三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化 （一般情况）,诊治经过 三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规及细菌学检查、血常规等。 如何治疗的，效果如何？,相关病史的采集,药物过敏史 与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行病史。 心理及情绪对此病的影响。,病史采集（举例五）,男性，35岁，反复发作性上腹痛10 余年， 突发剧烈疼痛半小时。,答 题 要 点,（一）现病史,发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？ 腹痛特征性发作和病程，腹痛的性质、部位、起始部位和转移及呼吸、体位的关系。 是否伴有腹胀，
8、有无排便、排气。 全身中毒症状。 大小便、饮食、睡眠、体重。,（二）相关病史,有无药物过敏史？ 有无类似发作，有无胆道及胃肠病、糖尿病及胰腺疾病？,诊 断 考 虑： 消化性溃疡穿孔,相似主诉 男性，36岁，突发上腹剧痛8小时,病史采集（举例六）,男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心 慌、出虚汗4小时。,（现病史）,受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、部位。 受伤后的情况：疼痛、神态。 受伤后的生命体征及腹部体征。 大小便、饮食。,受伤后的处理情况 有否到医院？ 用药情况,（相关病史）,肝病、寄生虫病史 出血倾向 药物过敏,诊 断,失血性休克,病史采集（举例七）,女性，54岁，间断大便
9、带血伴有排便次数增 加和排便不畅感近2个月。,（现病史）,大便性状，便血色泽和量 半随症状：腹胀腹痛和下坠感 有否消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热等 体重变化 检查情况（Hb、OB、肛查或镜检） 治疗效果,（相关病史）,有无肠道炎症 既往肛肠疾病 药物过敏及抗凝药物应用,诊 断 直 肠 癌,其他相关症状的病史采集,腹痛 （特点、部位及伴随症状） 呕吐（注意病因及伴随症状） 呕血（注意与咯血的鉴别） 便血（上、下消化道的出血）,急性胰腺炎腹痛的临床特点 腹痛：95%的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状,其特点： 突然起病，常在饮酒及饱餐后发生， 腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重， 伴呕吐，但呕
10、吐后症状不缓解， 疼痛向腰背部呈带状放射， 疼痛为一般解痉药不能缓解， 进食可加剧疼痛，,急性胰腺炎的鉴别诊断 消化性溃疡急性穿孔 有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，X线腹部平片。 胆石症及急性胆囊炎 有胆绞痛史。Murphy征阳性，B超及X线胆道造影有助诊断。 急性肠梗阻 腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见肠形。腹部平片有液气平面。 心肌梗死 有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。,呕血与咯血的鉴别,考 试 例 题,简要病史：男性，70岁，突发胸憋，咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压病史30年,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上
11、简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。,初步诊断(仅供考官参考，不记分)：急性左心衰竭,评分要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 病因：高血压的程度及治疗情况 1分 诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等 1分 呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系 1分,咯血痰的具体性状及量 2分 伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血 2分 大便、饮食、睡眠、体重 1分 2、诊疗经过(2分) 是否到医院就诊?作过哪些检查? 1分 治疗用药情况? 1分,(二)相关病史(3分),是否有
12、药物过敏史 1分 与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心 脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史 2分 二、问诊技巧(2分) 条理性强、能抓住重点 1分 能够围绕病情询问 1分,简要病史：女性，26岁，腰痛伴血尿2天,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。,初步诊断(仅供考官参考，不记分)； 尿路结石,评分要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分) 是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、 外伤等有关 2分 是否全程血尿
13、及血尿的颜色等 2分 伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热肾区包块、疼痛有无放射等 2分 食欲、睡眠、体重变化等一般情况 2分 、,2、诊疗经过(2分),是否到医院就诊?做过哪些检查? (尿常规、KUB) 1分 治疗用药情况? 1分,(二)相关病史(3分),有否药物过敏史 1分 相关其他病史：泌尿系感染病史、外伤史、结核病史等 2分 二、问诊技巧(2分) (一)条理性强、能抓住重点 1 分 (二)能够围绕病情询问 1分,简要病史：女性，35岁，消瘦、多食伴心悸2周,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。,初步诊断(
14、仅供考官参考，不记分)：甲状腺功能亢进症,评分要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分) 发病诱因：劳累、精神紧张 1分 体重下降，与平时比较衣服变大，裤腰带变松，皮 下脂肪减少、皮肤松弛(消瘦指体重较平时明显下降或下降超过正常的10) 2分,饮食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系 2分 心悸发生时间，脉率快慢、是否规整 1分 有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化 1分 有无多饮、多尿，大便和睡眠情况 1分,2、诊疗经过(2分),是否到医院就诊，作过哪些检查? 1分 治疗用药情况? 1分,(二)其他有关病史(3分),1、是否有药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：结核病、 糖尿病史、肿瘤、慢性腹泻，心脏病史，月经婚育史 2分 二、问诊技巧(2分) 条理性强、能抓住重点 1分 能够围绕病情询问 1分,病例分析,病 例 分 析,根据所提供的病例摘要分析、讨论。 结合基本的临床医学知识和实践知识经验 作出所提供病例的诊断及鉴别诊断 实际上就是如何采取正确的逻辑思维方法分析病例,病例分析的相关问题,诊断及诊断依据 诊断 主诉- 往往仅一、两句话，但却是病例的主要症状表现，与所诊断的疾病密切相关。 一个有经验的临床医生在了解主诉后一般都
