利尿剂和脱水药

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1、利 尿 药 和 脱 水 药,由课前实验导入排尿对机体有哪些作用？若少尿或无尿可能会产生什么结果？平时生活中所看到的水肿可以由哪些原因引起？该怎样处理？ 学生分组讨论并选代表回答，教师由水种的治疗药物导入本堂课的利尿药。,第一节 利 尿 药 ( diuretics) 是一类直接作用于肾脏促进体内水和电解质的排泄，从而增加尿量的药物。临床上用于各种原因引起的水肿和高血压。,一、尿液的形成及利尿药的作用基础,（一）肾小球的滤过-原尿形成,180升,正 常 成 人 每日原尿量,（二）肾小管的重吸收- 产生终尿 正常成人每日：1-2L,CA,近曲小管,皮质,髓质,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,CA,远

2、曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸 呋塞米,噻嗪类,螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶,髄质高渗,肾小管的重吸收与药 物 作 用 部 位,原尿生成示意图,原尿 180L， Na+ 600g,终尿12L， Na+ 35g,肾小管重吸收,近曲小管,毛细血管,上皮细胞,Na,CA,CA,+,乙酰唑胺,+,CO2,H2CO3,+,+,碳酸酐酶=CA,Na+在近曲小管主要通过H+-Na+交换被重吸收,近曲小管的重吸收机制,上皮细胞,ATP,间液,Na+-K+-2CL- 共同转运系统,Na+,Na+、K+、CL-通过Na+-K+-2CL-共同转运系统完成重吸收,K+,髓袢升枝粗段的重吸收机制,肾小管腔,远曲小管远

3、端和集合管重吸收Na+的方式: 1、Na+-K+交换,受醛固酮的调节 2、H+- Na+ 交换。,皮质,髓质,分类： 高效类: 呋喃苯胺酸(速尿) 利尿酸 中效类: 噻嗪类 低效类: 螺内酯 氨苯喋啶,二、常用的利尿药 （一）高效利尿药（袢利尿剂） 呋噻米 （furosemide，速尿,呋喃苯胺酸） 布美他尼( bumetanide ),作用 该作用迅速、强大、短暂。 1、对水和电解质排泄的作用 主要抑制髓袢升支粗段髓质部，抑制Na+K+-2 Cl-同向转运系统,使尿中的Na+、K+、Cl-重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，同时髓质间液渗透压随之降低，故排出大量的等渗尿液。此段抑制排钠量的23。

4、,2、扩张血管 袢利尿剂有扩张肾血管（抑制PG分解酶的活性，使PGE2活性增强），增加肾血流量，故有利于防治急性肾功能衰竭。 同时，还可扩张肺部容量血管 降低肺毛细血管通透性加上其利尿作用，减少血流量和回心血量，充血性心衰患者左室充盈压，肺充血。,应用 1.严重水肿 对心、肝、肾性水肿有效，多用于其他利尿药无效的顽固性水肿。 2.急性肺水肿和脑水肿：常用速尿，通过利尿和扩张血管，减少血容量和细胞外液，进而减少回心血量。,3.预防急性肾功能衰竭：通过利尿，促进有害物质的排泄和减轻肾小管变性坏死。 4.药物中毒：通过利尿加速毒物排泄。,不良反应 1.水和电解质紊乱：可致血容量降低，低血钾、低血钠、

5、低血氯性碱中毒和高尿酸血症，长期使用应补钾。 2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。,3.耳毒性：表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利尿酸的耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聋。本类药物应避免与氨基甙类抗生素合用。 4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症。,（二）中效利尿药 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide)、 苄氟噻嗪 、环戊噻嗪、吲达帕胺 为临床常用的一类口服利尿药 和降压药。 吲达帕胺具有不影响作用强.丢钾少.不影响糖耐量和血脂且不良反应少的特点。,作用 为中等强度。 1.利尿作用：作用于肾小管髓袢升支粗段皮质部（远曲小管前端）抑制Cl-Na+的同相转运系统，降低

6、NaCI的重吸收（仅影响尿液的稀释过程）。此段重吸收Na+为原尿Na+量的1015。,2.降压作用。 3.抗利尿作用：可能与抑制磷酸二酯酶，使远曲小管和集合管cAMP增加（提高远曲小管对水的通透性，亦增加NaCI 的排出，使血浆渗透压降低）有关。,应用 1.各种水肿：为轻、中度心性水肿的首选药。 2.高血压：作为一线降压药与其他药物合用，减少不良反应，提高疗效。 3.肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症。,不良反应 1.长期应用可引起电解质紊乱，如低血钾、低血镁 、低氯碱血症等。 2.代谢性变化 反复使用可出现高血糖症、高脂血症、高尿酸血症。糖尿病者慎用。,（三）低效利尿药 醛固酮拮抗剂：安体

7、舒通(螺内酯)； K+Na+交换抑制剂：氨苯喋啶。 1、为保钾利尿药，作用弱、慢、持久。 2、主要的副作用是高钾血症。,作用 为醛固酮的竞争性拮抗剂，对抗醛固酮在远曲小管及集合的留钠排钾作用，干扰醛固酮对K Na+ 交换的调节作用，使Na+及水排出增加。,安体舒通 （螺内酯）,常与噻嗪类使用，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。 久用致高血钾症。,应 用,氨苯喋啶,作 用,直接抑制远曲小管及集合管的K+Na+交换，产生排钠利尿作用。作用比安体舒通强，且不受血中醛固酮的影响。,应用 常与中效、高效利尿药合用于肝硬化腹水及其他顽固性水肿。,临床用药原则 1、心性水肿 用强心苷+噻嗪类药

8、2、肾性水肿 宜低钠饮食 .卧床休息一般不用利尿药 必要时使用 ，,临床用药原则： 1、心性水肿 用强心苷 + 噻嗪类药 2、肾性水肿 宜低钠饮食 .卧床休息一般不用利尿药 必要时使用 3、肝性水肿 先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药 无效时合用 4、急性肺水肿和脑水肿 综和措施、IV强效利尿药； 对于后者，宜与甘露淳合用 5、急性肾功能衰竭 应早期使用强效利尿药,第二节 脱水药(渗透性利尿药) 甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%) 其特点：易经肾小球滤过； 不被肾小管再吸收； 不被代谢 ； 不易从血管透入组织。,作用 1.利尿： 脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高，阻止水、Na+、K+、Cl-的再

9、吸收，从而增加尿量。,2.脱水： 提高血浆渗透压，使组织中潴留的水分转移到血液。 应用 1.脑水肿、青光眼。 2.预防急性肾功能衰竭：通过利尿以维持足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血。,药物,抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统,髓袢升支粗段,呋噻米 布美他尼依他尼酸,噻嗪类 吲哒帕胺,远曲小管近端,螺内酯 氨苯喋啶 阿米洛利,远曲小管 及集合管,竞争醛固酮受体或阻滞Na+通道，抑制K+- Na+ 交换,抑制Na+ Cl- 共同转运系统,主要作用部位,机 制,利尿药小结,进展 排钾利尿药氨甲酚吡嗪衍生物 有抗钙（使血管扩张）和轻微排钾作用。 钾通道阻滞剂，通过阻滞髓袢升枝段钾通道而影响管腔侧的

10、 钾再循环，降低Na K2CL同向转运系统，抑制Na 的再吸收。,高效利尿药：呋塞米（速尿）、依他尼酸 （利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼 （作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部）,中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪 （作用远曲小管近端 ）,低效利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋 啶、阿米洛利 （作用远曲小管和集合管）,脱水药：甘露醇、山梨醇、尿素和高渗葡萄糖 。,利尿药,利尿与脱水药,利尿药和脱水药,CA,近曲小管,皮质,髓质,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,CA,远曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸 呋塞米,噻嗪类,螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶,髄质高渗,肾小管的重吸收与药 物 作 用 部 位,F

11、ig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants,Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants,Na+- K+-2CI-,Na+- K+-2CI-,Na+ H+,Na+,Na+Cl-,Na+,H2O,1,2,Mg2+,Ca2+,K+,Ca2+ PTH,3,4,4,+醛固酮,H2O +ADH,H+,K+,皮质部,髓质部,肾小球,髓袢,近曲小管,远曲小管,集合管,高效能利尿药,作用原理、药理作用,抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共转运子,肾稀释、浓缩功能破

12、坏,K+ Na+ Cl-Ca2+ Mg2+ 排出,可能促进前列腺素的合成,高效能利尿药,药理作用、临床应用,抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共转运子,肾稀释、浓缩功能破坏,急性肺水肿,治疗,高效能利尿药,不良反应,耳毒性,其他,“四低一高”,胃肠道反应 过敏反应,中效能利尿药,作用原理、药理作用、临床应用,抑制远曲小管近端Na+/Cl-共转运子,促进甲旁PTH的作用,抑制碳酸酐酶,降压,抗利尿,中效能利尿药,不良反应,过敏反应,低钾血症 低血容量 低钠血症 低氯性碱中毒,“四低三高”,低效能利尿药,螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比较,脱水药的作用、应用及禁忌症,20甘露醇,（高浓度大剂 量快速静注）,课后（选做）作业,1、课后试一试从全班招募3个志愿者分别服用A(呋噻米)、B(氢氯噻嗪)、C(螺内酯)三种利尿药，服药前先排一次尿并每人喝一瓶等量生理盐水，再排尿时每人各用一量桶接住全部尿液，比较尿量；并记录各人第一次排尿的时间，然后比较三药作用有何不同并作总结。,2、患儿，7岁，于3天前玩耍时摔伤头部，头痛1天，呕吐4次入院。入院后初步诊断为脑水肿。应选用什么药物？,Na+,K+,2Cl,Na+,K+,Na+,H+,呋塞米,噻嗪类,氨苯蝶啶,螺内酯,髓质,皮质,