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1、第二十章 内分泌疾病的放射性核素靶向治疗,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 掌握（重点讲授） 一、甲状腺功能亢进症 熟悉（讲授） 二、病因 熟悉（讲授） 三、临床表现 掌握（重点讲授） 四、相关的实验室和影像学查 掌握（重点讲授） 五、诊断 掌握（重点讲授） 六、甲亢治疗方法的选择 掌握（重点讲授） 七、 131I治疗甲亢的原理 掌握（重点讲授） 八、 131I治疗甲亢的适应症和禁忌症 掌握（重点讲授） 九、疗效评价 掌握（重点讲授） 第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 熟悉（讲授） 一、概述 熟悉（讲授） 二、甲状腺肿瘤的组织学分类 熟悉（讲授） 三、分化型甲状腺癌 熟悉（讲授） 四、分
2、化型甲状腺癌的初始手术治疗及术后危险度分层 熟悉（讲授） 五、 131I治疗分化型甲状腺癌 掌握（重点讲授） 第三节 嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤的131I-MIBG治疗 了解（自学） 一、 131I-MIBG及其治疗原理 了解（自学）,甲状腺毒症 甲亢 破坏性甲状腺毒症 分化型甲状腺癌治疗“三部曲” 1、治疗甲亢的方法有哪几种？各自的优缺点？P262 2、131I治疗甲亢的原理？P262 3、 131I清除残留甲状腺的适应症和禁忌症？P269,关键词及重难点,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 一、甲状腺功能亢进症,Thyrotoxicosis（甲状腺毒症）:血循环中甲状腺激素过多，引起以神经
3、、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 。 （1）Hyperthyroidism（甲亢）：甲状腺腺体本身合成和分泌甲状腺激素增加导致甲状腺毒症。GD最常见，占85%以上。 （2）Destructive thyrotoxicosis（破坏性甲状腺毒症）：甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素释放入血引起的甲状腺毒症。如亚急性甲状腺炎等。,1825年Parry首先报道此病并指出有突眼。 1835年爱尔兰医生 Robert Graves又详细报道此病，以后英美文献就通称为Graves病。,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 一、甲状腺功能亢进症,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症
4、 二、病因,器官特异性自身免疫性疾病 （一）自身免疫 1、TSH受体 2、TSH受体的自身抗体：TRAb （二）遗传 1、家族因素 2、主要组织相容性复合体 3、性别，男：女=1:46 （三）环境因素 1、感染 2、应激,1. 弥漫性甲状腺肿伴甲亢（ Graves 病，GD）（80%） 2. 毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG） 3. 功能自主性甲状腺腺瘤（ Plummers 病） 4. 垂体性甲亢 5. 异位TSH（Ca）综合征 10. 卵巢甲状腺肿 6. 葡萄胎等TSH所致甲亢 11. 亚急性甲状腺炎伴甲亢 7. 新生儿青春期老年甲亢 12.
5、 桥本氏甲状腺炎伴甲亢 8. 碘甲亢、产后甲状腺炎 13. 肢端肥大症伴甲亢 9. 滤泡性甲状腺癌伴甲亢 14. 外源性甲状腺激素致甲亢,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 二、病因,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 三、临床表现-症状,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 三、临床表现-体征,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 三、临床表现,甲亢引起的皮疹,胫前皮肤色素沉着,甲亢合并的白屑病,橡皮腿-胫前黏液性水肿,甲亢引起皮肤反应,甲亢合并的白屑病,TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、 TGAb、TPOAb、TRAb 甲状腺静态显像（ -照相机、 SPECT） 甲状腺吸131I
6、率 甲状腺彩超 心电图 血常规 肝功能,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 四、相关的实验室和影像学检查,放免计数仪测定甲功,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 五、诊 断,1、高代谢症状和体征； 2、TSH降低，FT3、FT4升高； 3、甲状腺肿大（少数人可无）； 4、TAO眼征； 5、胫前黏液性水肿； 6、TRAb增高。 GD的诊断标准： 1、2、3为诊断必备条件； 4、5、6为诊断辅助条件。,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 六、甲亢治疗方法的选择,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 七、131I治疗甲亢的原理（Therapeutic principle）,第一节 131I治疗
7、甲状腺功能亢进症 七、131I治疗甲亢的原理（Therapeutic principle）,交叉火力示意图,131I服后甲状腺随时间的病理改变： 24w：甲状腺组织水肿、变性、上皮肿胀有空泡形成和滤泡破坏，腺体中心损伤更明显。 23m：甲状腺内有淋巴细胞浸润、滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。,131I服用后甲状腺的病理生理变化： 24w，甲状腺组织水肿、变性、上皮肿胀有空泡形成和滤泡破坏，腺体中心明显。 23m，甲状腺内淋巴细胞浸润，滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 八、131I治疗甲亢的适应症和禁忌症,1、患者的准备 （1）低碘饮食12w； （2）辅
8、助检查：甲状腺功能及相关抗体、血常规、心电图、肝肾功能、甲状腺摄131I率（RAIU）、甲状腺核素显像估测甲状腺重量； （3）对症处理：镇静剂、 受体阻滞剂、ATDs等； （4）妊娠或哺乳期禁用：女性患者要进行妊娠试验；,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,禁食富碘食物,静脉采血,甲状腺摄131I率检查,甲状腺显像,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,2、治疗用131I 活度确定 （1）固定剂量法 固定剂量 (Fixed-dose): 一次性口服515
9、 mCi； 优点：简便易行，一次性治愈率较高； 缺点：甲减发生率较高；,放射性活度计,放射性核素自动分装仪,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,（2）计算剂量法(Calculated-dose) 计算剂量公式： 每克甲状腺组织给予70120uCi（我国），80220uCi（美国）； 甲状腺显像结合扪诊确定甲状腺重量（g）； RAIU测定24h或最高摄131I率（%）； 特点：个体化治疗；,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,3、131I活度的修正,第一
10、节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,4、给药方法 （1）空腹口服131I （2）服131I后2h才可进食,131I原液取出稀释,患者空腹口服131I,131I浓聚到甲状腺，3-6m持续起效,放射性活度计测量131I活度,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,5、重复治疗 （1）131I治疗3月后无效或加重可再次治疗； （2） 131I治疗6月后好转未愈可再次治疗； （3）无效或加重者再次治疗应增加剂量； （4）个别患者需要多次治疗才能痊愈。,6、131I治疗
11、的注意事项 （1）注意休息、避免劳累、感染和刺激； （2）不能揉压甲状腺； （3）治疗1周内避免与婴幼儿密切接触； （4）半年内避孕； （5）治疗34w后起效，23m后复查；,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,7、综合治疗措施 （1）ATDs：病情较重者先行抗甲状腺药物治疗或治疗23d后加用抗甲状腺药物，选用MMI，1030mg qd； （2） 受体阻滞剂：心率较快者予以盐酸普萘洛尔 1020mg tid； （3）护肝治疗：合并肝功能损害者合用护肝对症治疗； （4）升白治疗：合并粒细胞缺乏者合用升白对症治疗； （5）中重
12、度活动期TAO选择131I 应合用糖皮质激素。,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,8、治疗反应及处理 （1）早期反应及处理 少数患者服131I后几天内有乏力、头晕、食欲下降、恶心、呕吐等反应，一般轻微不要处理。 131I治疗对血象无影响，个别有影响也是暂时的。 131I治疗后发生甲亢危象（thyroid storm）极其罕见。 可能机制：停药时间长；血儿茶酚胺过度敏感；甲状腺激素血释放增多；重要器官障碍；感染腹泻刺激劳累诱发。 预防为主：做好准备工作，综合治疗； 主要表现：高热、心动过速、烦躁、大量出汗、恶心、呕吐； 治疗原则：大剂量PTU，无机碘， 受体阻滞剂，糖皮质激素等。,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,了解甲减 接受甲减 纠正甲减,8、治疗反应及处理 （2）甲减： 与患者对射线敏感性和自身免疫功能紊乱有关； 131I治疗不存在既治愈甲亢又不出现甲减的理想剂量； 减少剂量只能减少早发甲减的发生； 晚发甲减的发生
