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1、重症患者 营养与代谢支持,郭凤梅 东南大学附属中大医院重症医学科,1993 苏丹 一个小女孩正艰难地向食品发放中心爬行,应激后的营养与代谢改变和监测 营养支持策略及方法 肠外营养 肠内营养 营养药理学,重症患者营养与代谢支持,应激后的营养与代谢改变,应激后的生理与代谢反应特点 分解激素分泌增加，合成激素相对不足 TNF, IL-1, IL-6细胞因子影响营养物质代谢 脂质介质如PGE2, TXA2产生增加，影响营养物质代谢 内分泌激素与炎症介质共同作用，出现分解代谢大于合成代谢为特征的高代谢状态 严重营养不良，MODS，代谢率可降低，但仍分解大于合成,碳水化合物代谢变化,特点：高血糖 机制：脂
2、肪和蛋白质动员，糖异生增加 胰岛素正常或增加，胰岛素抵抗 葡萄糖代谢障碍,蛋白质与氨基酸代谢变化,蛋白质特点： 分解合成, 负氮平衡 氨基酸代谢特点： 谷氨酰胺浓度下降 血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨基酸和蛋氨酸浓度增加,脂肪代谢的变化,脂肪动员与氧化分解加速 达200 分解产物三酰甘油(TG)、游离脂肪酸(FFA)和甘油增加 肝细胞内FFA聚集，形成脂肪肝 LCT 肉毒碱合成减少 氧化利用受限 供给？,微量营养素的代谢变化,血清铁(Fe)、锌(Zn)、硒(Se)含量降低，而血铜(Cu)含量常常升高。 微量元素变化可影响碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢、肠道形态学及免疫功能。,应激代谢变化特点
3、,能量消耗增加； 蛋白质分解增加； 净氮丢失增加，出现负氮平衡； 内脏蛋白与肌肉蛋白合成下降； 葡萄糖需要量增加，但氧化利用障碍，血糖升高，糖耐量异常； 脂肪动员与氧化加速，TG，脂肪酸和甘油直接供能，酮体； 免疫功能下降； 胃肠功能损害。,临床营养状态的评估,身高与体重 体重指数实际体重/理想体重100 理想体重=【身高（大于165cm）100】0.9 小于165cm则为 Male105/Femal100 肱三头肌皮肤折褶厚度(TSF)测量方法 上臂中点肌肉周径(AMC),人体测量,Measuring body composition,正常参考值男性为8.3mm，女性为15.3mm。90%以
4、上为正常，80%90%为轻度降低，60%80%中度降低，60%为重度降低,上臂中点肌肉周径(AMC),反映骨骼肌储存情况，计算公式：AMC =上臂中点周径AC(cm)0.34 TSF(cm)。 正常参考值：男性为24.8cm，女性为21.0cm，结果判断如上,临床营养状态的评估,内脏蛋白测定,免疫功能测定 淋巴细胞总数：正常1.53.0109/L。 血清免疫球蛋白测定：IgA、IgG和IgM,实验室检查,营养不良判断标准,临床常把体重、血清清蛋白水平、血红蛋白浓度及淋巴细胞计数作为营养状态评定的主要指标。 3月内体重下降超过10%，血清清蛋白低于30g/L，血红蛋白少于80g/L，淋巴细胞计数
5、少于1.5109/L者，诊断为营养不良。,应激后的营养与代谢改变和监测 营养支持策略及方法 肠外营养 肠内营养 营养药理学,危重病人营养与代谢支持,营养支持的原则,营养支持的适应征 既往营养不良，合并急性病变 既往营养良好，现处于高度消耗状态 机械通气治疗，改善或维持营养状态 脱机 因胃肠道损伤或疾病不能进食5天以上患者 胃肠道功能减退或术后，进食不足,营养支持的策略,营养支持的目的： 早期：减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官组织的结构与功能，参与调控机体免疫与生理功能，减少器官功能障碍 后期：加速组织修复，促进康复 传统营养支持无法达到上述目的,营养支持的时机,循环基本稳定 水、电
6、解质和酸碱失衡得到纠正 评估代谢和营养状态 了解有无营养不良病史 及早给予营养支持，一般在初期治疗后2448小时开始,营养支持的方式与选择,肠外营养支持 肠内营养支持 肠内肠外 原则：首选肠内营养支持方式,2006年营养支持指南,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）,指南,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内
7、营养（PN，PNEN） 。 （C级）,能量与营养物质的供给,往常根据体重(167209kJ/kg.d或4050kcal/kg.d)，或Harris-Benedict公式计算出BEE后再乘以一定的系数(1.52.0)，估算患者营养需要，常导致能量与营养素的供给过高,能量与营养物质的供给,一般以2530 kcal/kg.d为宜或按 REE 1.11.2 计算 非蛋白热量中糖：脂肪为6 : 4 或5 : 5 葡萄糖供能4mg/kg.min，一般150200g/d 血糖：严格控制血糖110150mg/dL，可明显改善重症病人预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。 脂肪 1
8、1.5g/kg.d 氮 0.20.35g/kg.d,糖1g 4kcal 脂肪1g 9kcal,指南,推荐意见6： 重症病人急性应激期“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday） 应激与代谢状态稳定后能量增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,应激后的营养与代谢改变,能量代谢改变特点 能量消耗与需求增加 REE resting energy expenditure 择期手术患者REE增加0%10% 创伤、感染患者REE增加20%50% 影响因素：年龄、身高、体重、体温、镇静肌松治疗和机械通气治疗,营养支持的监测指标,体重 能量消耗的测定 液体平衡 血气分析检查 内脏蛋
9、白测定 前白蛋白(t1/2, 12h)、转铁蛋白(t1/2, 8d),营养支持的监测指标,免疫功能测定 淋巴细胞计数 T淋巴细胞亚群 氮平衡 尿氮测定,营养支持的监测指标,并发症监测 血浆渗透压 血清电解质 血清微量元素与维生素 血常规 肝功能 血脂测定 尿电解质测定 胆囊B超 粪常规与细菌学检查,危重病人营养与代谢支持,应激后的营养与代谢改变和监测 营养支持策略及方法 肠外营养 肠内营养 营养药理学,肠外营养在危重患者中的应用,营养途径的选择,经中心静脉肠外营养 指南：推荐经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径 经外周静脉肠外营养,营养成分及需要量,碳水化合物 100200g/d 脂肪
10、乳剂 LCT、LCT/MCT、STG 氨基酸 支链氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺、牛黄酸 电解质 维生素与微量元素,营养成分及需要量,碳水化合物 4kcal/g，红细胞、白细胞、脑神经系统所必需的能量物质。 每日最低需要量为100150g，以保证依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。 补充过多增加CO2的产生，增加呼吸作功及肝脏代谢负担等 糖耐量下降 4mg/kg.min 200g/d,营养成分及需要量,脂肪乳剂 9kcal/g 减轻葡萄糖代谢障碍，保证热量供给及补充必需脂肪酸 非蛋白质热量的30% 50%，即碳水化合物与脂肪比例为7355 MCT与LCT各占50%物理混合乳剂,肉毒碱依赖性小 不在肝脏及外
11、周组织中浸润、形成脂肪组织； 与清蛋白结合疏松,高可溶性，易被组织摄取； 对胆红素代谢的干扰小，高胆红素血症； 不会沉积于网状内皮系统。,营养成分及需要量,氨基酸 4kcal/g 1.1252.5g/kg.d，氮，0.150.25g/kg.d NPC:N为100kcal:1gN,营养成分及需要量,电解质 钾的需要量一般在35g/d 磷 镁 钙 钠和氯,营养成分及需要量,维生素与微量元素 含有多种维生素的静脉注射剂(脂溶、水溶)，一般情况下可以满足机体的日需要 微量元素,一般情况下只需要若干微克,指南,推荐1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级） 推荐2：葡萄
12、糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。 推荐3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。,指南,推荐4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。（B级） 推荐5: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。,配制全肠外营养液(AIO),静脉营养液的稳定性及影响因素,AIO稳定性
13、 环境温度 溶液pH 营养素比例 ,肠外营养并发症,导管相关并发症 穿刺并发症 留置导管并发症 代谢并发症 糖代谢紊乱 脂肪代谢紊乱 蛋白质和氨基酸代谢紊乱 电解质、微量元素和维生素代谢紊乱 胆汁淤积,危重病人营养与代谢支持,应激后的营养与代谢改变和监测 营养支持策略及方法 肠外营养 肠内营养 营养药理学,肠内营养在危重患者中的应用,危重患者肠内营养的指征,不能经口摄入正常固体食物以获得足够热量与营养者 可建立胃肠道喂养的通路以保证营养的供给 循环稳定，水、电解质和酸碱失衡纠正 严重低蛋白血症纠正，血ALB28g/L 胃液潴留不多，200300ml/d，临床无腹胀，或可闻及肠鸣音,肠内营养支持
14、的禁忌症,严重应激状态，血流动力学不稳定，水、电解质和酸碱紊乱未纠正 腹腔感染所致肠管运动功能障碍，明显腹胀，肠鸣音消失，或腹腔大量炎性积液，不能耐受食物 机械性完全肠梗阻或麻痹性肠梗阻 肠瘘早期，腹腔感染未局限 急性肠道炎症伴持续腹泻、腹胀，吸收功能差者 严重消化道出血及剧烈呕吐,重症患者肠内营养的时机,If the gut works, use it! 一般在术后1248小时开始,肠内营养支持的途径选择,经鼻胃、肠导管 经空肠造口置管 经皮内镜导管胃造口或空肠造口,肠内营养途径与选择,短期置管肠内营养： 鼻肠导管 鼻胃导管 鼻十二指肠导管 鼻空肠导管 长期置管肠内营养管： 胃造口术 经腹胃
15、造口术 经皮内镜下胃造口术(PEG) 十二指肠造口术 经皮内镜下下十二指肠造口术 空肠造口术 经腹肠造口术 经皮内镜下空肠造口术(PEJ/PEGJ) 经腹穿刺空肠造口术,PEG,PEG,PEJ,套管针穿刺空肠造瘘术,指南,推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级） 推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。（D级） 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。,肠内营养液的输注方式,定时灌注 连续输注法 间歇持续输注法,肠内营养液的类型与选
16、择,要素饮食 氨基酸和多肽配方 整蛋白配方饮食 匀浆膳食 特殊营养素：谷氨酰胺、精氨酸、核酸、-不饱和脂肪酸、膳食纤维,肠内营养的并发症,返流、误吸与肺部感染 胃肠不良反应 肠内营养相关腹泻 腹胀、便秘和腹痛 恶心与呕吐 倾倒综合征 机械性并发症 代谢性并发症,肠内营养支持的管理,符合条件 导管位置正确 营养液输注浓度与速度 膳食种类选择 胃排空状态评价： 指南：每6小时后抽吸一次腔残留量 潴留量200ml，可维持原速度， 潴留量100ml增加输注速度20ml/hr 残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。 并发症监测,不同重症的代谢特点与营养支持原则,推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80130kcal: 1gN（D级） 推荐意见2：严重Sepsis病人，应避免
