以社区为基础的照顾

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1、以社区为基础的 基层医疗 Community-Oriented Primary Care （ COPC）,一、社区(community),1、社区的定义 Tonnies(德，1881)： 以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地域共同体的结合。 费孝通： 社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。,社区(community),* 可大可小：地球、国家、省、市、村等 10-30万人, 5-50平方公里 * 生活社区：街道、居委会(城市) 乡镇、村(农村) * 功能社区：机关企事业团体,社区(community),2、社区的5要素

2、 1）人群 2) 地域 3) 生活服务设施: 学校,医院,商业,交通. 4) 特定文化背景、生活方式和认同意识: 维护人际的相互协调. 5) 一定的生活制度和管理结构,二、以社区为基础的基层医疗 （COPC）,1COPC的概念 70年代初，Sidney Kark总结他在南非和以色列的开业经验，提出COPC的概念，并用于实践，效果显著优于传统的仅着眼于个体病人的医疗模式。,以社区为基础的基层医疗 （COPC）,个人照顾 着眼人群的照顾 临床方面 扩展到流行病学和社区方面 治疗 预防 考虑生物性因素 考虑社会、文化特性的影响,以社区为基础的基层医疗 （COPC）,2COPC的实施 1）定义社区及社

3、区人群的范围 如北京市丰台区方庄小区。,以社区为基础的基层医疗 （COPC）,2）确定主要负责的基层医疗单位。 如：方庄小区第一医院（现称“社区卫生服务中心”。基层医疗单位是COPC的基本要素，是COPC的主要执行者。,以社区为基础的基层医疗 （COPC）,3）用流行病学的方法评价社区或人群的健康状态，找出主要的健康问题-“社区诊断” 例如，通过调查有下列发现：,以社区为基础的基层医疗 （COPC）,统计资料和社区调查发现： 该社区注册人口43,834人，实际居住人口70,000人。男49.5%，女50.5%。60岁占16.6%。 15岁以上人群慢病顺位： 高血压、冠心病、骨性关节病、糖尿病、

4、 高血脂症,以社区为基础的基层医疗 （COPC）,调查发现： 社区35-64岁人群高血压患病率为23%， 治疗率58%。知晓率52%。 社区门诊病人就医的前6位原因： 上呼吸道感染、高血压、糖尿病、 冠心病、骨性关节病、家庭访视,以社区为基础的基层医疗 （COPC）,经分析，社区的主要健康问题是： 高血压、糖尿病的知识知晓率低 检出率低、血压 血压、血糖控制率低 老龄化程度高 社区健康状态的评价及主要健康问题的确定，除全科/家庭医生和基层医疗单位人员外，有时需与流行病学专家、社区医学专家、社会学家、社区行政机构如居委会等配合。,以社区为基础的基层医疗 （COPC）,4）确定优先解决的问题 -确

5、定普及高血压、糖尿病预防保健知识 为优先解决的问题。 -提高高血压、糖尿病的检出率、管理率 -老年保健问题,以社区为基础的基层医疗 （COPC）,5）制定解决方案 6）执行该方案 以基层医疗单位为主，动员社区力量，实施方案,以社区为基础的基层医疗 （COPC）,7) 评价实施情况 8）重复步骤 3)-7),以社区为基础的基层医疗（COPC）,COPC的实施步骤： 1）定义社区和社区人群的范围 2）确定实施的基层医疗单位 3）“社区诊断” 4）确定优先问题 5) 制定解决方案 6）执行该方案 7）评价实施情况 8）重复步骤 3）-7）,以社区为基础的基层医疗 （COPC）,3COPC的5个发展等

6、级（0-4） 0级：无社区概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供随机性非连续性的照顾； 1级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。,以社区为基础的基层医疗 （COPC）,3COPC的5个发展等级（0-4） 2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具备评价和计划的能力。 3级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社90%以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。,以社区为基础的基层医疗 （COPC）,3COPC的5个发展等级（0-4） 4级

7、：对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题；采取有效的预防保健和治疗疾病的措施；建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统；具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。,以社区为基础的基层医疗 （COPC）,3COPC的5个发展等级（0-4） 0级 是COPC的原始阶段， 4级 是COPC的理想阶段，也是COPC的目标。 目前大部分医疗单位处于0级和1级阶段。,- 把社区视为一个被照顾者，评价社区的特征及健康需要，即进行社区诊断。 - 运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察、发现问题的过程；以便利用现有卫生资源解决社区主要卫生问题。 - 是以社区为基础提供

8、服务的关键环节 - 有利于加强服务的针对性、适宜性,三、社区诊断 （社区卫生服务需求评价）,（一）社区诊断的目的 1、查明社区的主要健康问题及其范围与严重程度，辨明社区的需要(Needs)和需求(Demands)需求评价,社区诊断,1）规范性需求（normative needs） 2）表达性需求（expressed needs） 3）比较性需求（comparative needs） 4）感受性需求（felt needs）,卫生服务需求的类型,需要 needs - 他人（政府/专家）认定的要求 决策：自上而下 优点：规范、超前（有挑战性） 缺点：可能脱离实际，不易执行 执行条件：立法/行政命令

9、/经济手段,需要和需求,需求 demand -自己能够实际发生的需要 决策：自下而上 优点：贴近实际，针对性强，可操作性强 缺点：个体性强，可能目光短浅 执行条件：市场环境,需要和需求,（一）社区诊断的目的 2、确定要解决的问题的优先顺序； 3、明确目标人群的有关特征；,社区诊断,（一）社区诊断的目的 4、判断造成社区健康问题的原因及影响因素原因评价 5、了解社区中可用于解决卫生问题的资源资源评价,社区诊断,（二）社区诊断的内容 1、社区的自然环境状况(geography)： 地理位置、地形、地貌， 自然资源、经济状况、 风俗习惯、交通通讯等。,社区诊断,（二）社区诊断的内容 2、社区的人口学

10、特征(demography)： 人口数、性别、年龄结构； 职业特点、民族、文化程度； 重点人群和高危人群的特征,社区诊断,（二）社区诊断的内容 3、社区的人文、社会环境状况(culture and sociology)： 传统习俗、宗教、迷信、教育水平；社区的管理机构、模式、领导观念、威信；经济产业结构、主要经济来源、消费水平及意识；娱乐场所、家庭结构、婚姻状况、家庭功能；公共秩序等。,社区诊断,（二）社区诊断的内容 4、社区健康状况： （1）健康问题的分布及严重程度： * 发病率、患病率、疾病构成、病死率、残疾发生率； * 门诊及住院的需求及利用; * 门诊就诊健康问题构成及顺位；,社区诊断

11、,（二）社区诊断的内容 4、社区健康状况： （2）健康危险因素： 营养、吸烟、酗酒、高盐饮食、肥胖、高脂血症、药物成瘾、缺乏体育锻炼、缺乏定期健康检查、紧张的工作环境、生活事件、人际关系紧张、性功能障碍、获得卫生服务障碍、求医行为等。,社区诊断,（二）社区诊断的内容 5、社区资源： 经济资源： 机构资源：医疗卫生保健机构、社会福利机构、社会慈善机构；文化教育机构；社区团体如协会、工 会、宗教团体等。 人力资源：包括各类医务人员及卫生相关人员。,社区诊断,（二）社区诊断的内容 6、社区可动员潜力： 1）居民追求健康、长寿潜在需求； 2）健康消费观念和社区健康意识,社区诊断,第一步：社区现场考察

12、根据研究目的深入社区，广泛获取有关信息，了解社区所面临的主要卫生问题、受影响的人群范围、社区现有卫生资源等有关信息，为深入调查打基础。,卫生服务需求调查的步骤,* 社区背景信息 * 有关人口学信息 * 健康状况 * 社区资源 等等 。,第二步：收集资料,现有资料： 各部门/系统的常规报表（卫生系统的疾病统计资料、病历档案；公安部门的人口资料；统计部门的经济资料等）,来自： 卫生部门、统计部门、医学院校、医疗机构、地方政府的计划部门以及相关组织（世界卫生组织、世界银行、联合国儿童基金会、联合国开发署等）,资料来源 一，利用现有的资料 二，利用专项调查的资料,- 多采用定性与定量研究技术相结合的方

13、法收集必需资料 常用定性调查技术：现场考察、个人深入访谈、专题小组座谈、案例研究等社会学、人类学方法 常用定量研究技术：统计学与流行病学调查方法；结构化问卷、现场自填、信访、电话访谈等,资料收集方法,结构性问卷的特点与意义,规范 完整 易答 易统计,如： 1。您吸烟吗？ 1）是 2）否 2。您吸烟的历史为： 1）1年以上 2）3年以上 3）5年以上 3。您吸烟量为： 1）20支/日 5）其他 ,1观察法 参与到研究对象的生活中，即生活在研究对象的社区文化氛围中，观察收集其日常生活信息，并每天记录，整理成为现场工作笔记，以便分析使用。 与专题小组访谈和个人深入访谈相比，观察法所获得的资料较为准确

14、,常用的定性研究方法,内容/过程可规范化：用事先拟好的访谈提纲或写有开放性问题的问卷进行访谈。问题最多不超过5-6个，20分钟左右能够完成。在访谈中可记录、录音（应事先征得被访者同意）。访谈结束后将内容整理出来。,2个人深入访谈 是指一个访谈者与一个被访者面对面的交谈。被访者也被称为重要知情人,在一些特殊情况下，如调查的主题较复杂或很敏感，或者因为被访者的居住地点很分散以及由于“伙伴压力”等情况，使用个人访谈能更全面地了解所需的内容,3专题小组讨论 为了解有关人们行为的信念、态度以及经历等信息，将一组人聚集在一起，就某一特定问题进行深入讨论。多在一个项目开始前、或实施后用于收集基线调查资料或评

15、价项目进程/结果。 应由57人参加，其年龄、文化、专业、婚姻状况应基本相同，男女同一组。由一名受过训练的主持人主持，还有一助手，帮助记录并录音。会场安排环形座位，以便交流。理想的讨论时间是1-2小时。,4选题小组讨论 一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问题，并对所发现的问题按其重要程度排序,操作方法又称“多轮投票法”： 1）参加者6-10人组成一个小组，主持人给出要讨论的问题。不经讨论，每人在纸上列出认为重要的几项 2）每人上交所写的内容，由一人统一写在黑板或大白纸上；每人向大家解释自己写的每一项内容 3）再发纸，让每人从所有项目中选出自己认为最重要的几条，排出先后顺序，并将每项按重要程度

16、给分。上交自己的结果，主持人将结果统计并按分数排序，代表小组共同的意见,调查方法的选择：实事求是,- 全人群调查（或岁以上全体居民） - 分层随机抽样调查 - 重点人群调查 - 定性调查,* 利用现有资料：,- 各部门/系统的常规报表（门诊/病房疾 病统计、急诊病历、人口资料等） - 已发表科研成果,根据人力、财力、 时间、目标等,* 组织专项调查：,循序渐进,1）确定调查目的 2）确定调查的总体人群 3）确定调查内容和调查计量方法 4）选择抽样单位和抽样方法 5）确定具体调查方法 6）设计制定调查表 7）组织人员、准备、实施 8）调查资料的整理分析 9）报告结果,调查设计及实施,调查精度？,抽样方法？,问卷设计？,样本大小？,统计分析？,向专业人员求助！,将第二步所收集的资料进行整理分析，得到初步的社区诊断结果； 向决策者、公众、专业人员/机构等展示或反馈初步结果：,第三步：出示初步研