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1、心血管介入手术住院期间并发症 汉中市中心医院心血管内科 吴先军,起搏器相关并发症,人工心脏起搏应用于临床已有42年，这项技术的发展，给成千上万的心律失常患者带来了新生，但也会产生一些并发症，其中多数是轻微的，但也有极少数是致命的。,感染,感染是起搏器最常见的并发症，发生率约0.4%6% ，常见感染有囊袋感染、电极感染、感染性心内膜炎及败血症。急性感染一般在术后24天发生，由于手术切口或手术过程污染引起的。可能由表皮葡萄球菌等致病菌引起。,观察指标 1.体温 2.心率 3.手术切口,囊袋血肿,起搏器安装术后囊袋血肿的发生率为1.4%6.2% 。常见原因:（1）手术者术中操作粗糙，止血不彻底，血管
2、结扎不牢固或丝线松脱，引起伤口出血或血肿;（2）凝血机制障碍;（3）久病体弱，消瘦，皮肤脂肪菲薄，组织松弛，吸收能力差;（4）过大或松弛囊袋不能有效固定起搏器，导致牵拉或摩擦肌纤维组织出血 预防的方法是术后局部用小沙袋压迫6h，并最好用绷带包扎。,观察指标 1.体温 2.手术切口及起搏器囊袋张力,电极脱位,1.电极脱位是起搏器术后常见的并发症，90%发生在安装术后一周内，尤以24h内发生率最高。电极移位的发生主要与操作者的技术熟练程度与经验有关，有经验的医生可将此并发症降到最低限度。 2.预防措施 术后卧床休息3天，避免剧烈咳嗽，过度呼吸等活动，避免电极移位.,观察指标 1.心电监护 提示患者
3、心室率低于60次/分 2.术前临床症状再次出现,气胸,气胸是锁骨下静脉穿刺中最常见的并发症之一，通常是由于穿刺时针头刺的过深，亦即针头与胸壁表面成角太大，误入胸腔而引起.最早的表现是病人有咳嗽。一旦怀疑有气胸，必要时摄直立位的X线片以确诊。小量气胸不需特殊处理，少数是严重的张力性气胸，应积极处理。,观察指标 1.心率 2.胸闷气短咳嗽等临床症状,射频术后可能并发症,1.气胸 2.室上速复发 3.股静脉或股动脉穿刺部位血肿,冠脉术后可能并发症,股动脉穿刺部位出血,反复穿刺引起局部渗血，动静脉损伤；穿刺口过高(在腹股沟韧带以上)致压迫困难；穿透动脉后壁、血液渗出或形成血肿；拔管时压迫不当或压迫时间
4、过短；肝素用量过大或过长；拔管后病人过早下床活动。,预防及处理 规范正确的穿刺；严格使用肝素；适时拔除鞘管；有效压迫止血治疗 再次压迫穿刺部位止血 假性动脉瘤动脉穿孔可在超声定向指引下压迫止血 止血后加压包扎2448小时 扩容、必要时输血 压迫无效出血量大瘤体快速增长者应考虑外科修补或介入性治疗,腹膜后出血,穿刺部位过高(腹股沟韧带上方)，穿透动脉后壁，血液渗出上延至腹膜后。如不能及时发现和处理，可致病人死亡。 临床表现：低血压、腹股沟上方压痛、背部及下腹部疼痛、恶心呕吐等；血色素降低.腹部CT和超声波有助于确诊。 治疗：可尝试超声指引下压迫止血，但较困难；停用抗凝药物；输液扩容，必要时输红细
5、胞和或血小板；80%以上病人可以内科方法治愈，内科治疗无效、应及时外科修补止血介入治疗。,栓塞性并发症 最严重的并发症,急性闭塞 亚急性闭塞缺血 穿刺动脉栓塞 栓塞性脑卒中 深静脉血栓形成,急性闭塞：发生于PCI术后24小时内；发生率2%11%，大规模应用支架后发生率降至2%以下；常导致心性猝死或急性心肌梗死。,PCI后复发缺血心梗的处理 首先加强药物治疗(p受体阻滞剂、硝酸甘油)，同时抗凝(肝素或低分子肝素，GP IIbIII a)；如血流动力学不稳定，给以主动脉内球囊反搏(IABP)；纠正缺血的继发原因(感染、心力衰竭、心律失常、活动等)。 即刻做心电图，如有ST段抬高首选介入治疗，不能及
6、时介入者给以溶栓治疗；如无ST段抬高，试用药物控制，无效者，冠脉造影，考虑血运重建。,亚急性闭塞：发生于PCI术24小时后1个月内(多在31l天内)；随支架和抗凝抗血小板药的应用，发生率降至1%以下；常导致急性冠脉综合症。,拔管综合症,多发生于股动脉术后拔除鞘管时，发生率3%5%。与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。 表现为低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐；多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至于死亡者。,拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉通道、扩充血容量； 拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压；一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品(1mg次)，
7、多巴胺(35mg静脉注射，510ugkg静脉滴注)。,造影剂所致并发症,过敏反应 轻度：感觉异常、皮疹、红斑、搔痒、恶心、 呕吐； 中度：寒颤、气促、气管痉挛、喉头水肿、心动过速、低血压； 重度：过敏性休克、心跳骤停、呼吸停止,造影剂肾病,PCI术后的肾功能不全,除少数为PCI术中并发症(休克、无复流、心误、心律失常)引起外，多为造影剂所致。 其主要病理改变是急性肾小管坏死。 糖尿病、肾功能不全和造影剂用量不当是最主要的三大危险因素。 所有病人术后输液，进行水化治疗。,术后感染,PCI术后感染发生率低，国外报导为1%2%。 严格无菌操作是最好的预防措施。 术前可预防性给一次抗菌素，术后不需常规
8、给抗菌素预防。,手术时间长、停留鞘管时间长、IABP气管插管、心功能不全、原有肺部疾病者，术后应密切观察，可短期预防性给以抗菌素。一旦发生感染、应积极使用有效抗菌素尽快控制。,所有心脏介入术共有的并发症 急性心包填塞,心脏介入治疗少见而严重的并发症，一旦发生，病情凶险，若贻误抢救，后果严重，需引起临床医师的高度警惕，而早期诊断是抢救成功的关键。,导丝远端穿破冠状动脉，或选用的球囊过大或压力过高，致冠状动脉破裂 射频消融术时冠状动脉窦破裂或消融导管致心房肌、心室肌或肺静脉穿孔 起搏器电极穿破心房或心室,临床表现为：术中或术后突然出现胸闷气急、背部隐痛、恶心、大汗、烦躁；体检见血压下降，脉压变小，心率加快或减慢，听诊心音减弱或消失； 超声心动图发现心包内液性暗区是最可靠的方法 经过心包穿刺抽液，大多能自行闭合而不必开胸手术，对出血量大而不能自行闭合者，应及早决定手术治疗。,新时期的白衣天使-无奈的选择,潜伏的危机,提高医疗质量, 增加医疗安全, 防范医疗纠纷 是我们共同的追求.,
