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1、1血液透析和血液滤过在顽固性心力衰竭治疗中的临床价值【关键词】 ,心力衰竭心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是任何原因引起的心脏结构和功能异常导致心脏泵血不能满足组织代谢的需求，或心脏仅在心室充盈压升高的情况下才能泵血的病理生理状态，包括迅速发生（如大面积心肌梗死）或缓慢进行性心功能受损。随着人群年龄增长，心衰发病率不断增加，而且当患者出现心衰症状和体征时，大部分病人已属终末期，存活率低。充血性心力衰竭的治疗原则是：积极治疗原发疾病，强心、利尿、ACEI、-受体阻滞剂和抗醛固酮药等联合用药是基本观点。虽然应用药物可缓解症状，但仍有相当数量的患者，即使应用最佳的药物治疗，仍不能改变心功能衰竭进行性
2、加重及改善。近 20 年来，心脏移植无疑是治疗心衰的金标准，但是，供体缺乏和排斥反应限制了它的应用。目前已有两种肿瘤坏死因子拮抗剂上市：一种是 etanercept,一种是 infliximab。在短期的预试验中，etanercept 显示出剂量相关的射血分数的提高、左室容量的降低和临床状态的改善，然而，在一项大型试验中因其没有疗效被终止，目前正在评价其他抑制细胞因子的疗效；心脏“包裹”疗法是澳大利亚墨尔本奥斯汀归国医学中心的医疗小组率先通过外科手术用网兜将终末期心衰病人的心脏进行包裹，以防止心脏进一步扩张和衰竭，其疗效有待证实；基因疗法虽已从实验室走向临床，但仍是初级阶段，存在许多问题1 ；
3、心脏同步化起搏治疗虽可明显降低心衰患者的住院率，但并不能明显延长病人的寿命2 。血滤及血透在治疗顽固性心衰方面已经历了 25 年，但在某些心衰患者已显示出良好的疗效。顽固性心力衰竭是指去除诱因，在充分治疗原发病的同时，强心、利尿、扩血管治疗仍不能改善心功能者。虽然近几年心衰的治疗方法在不断的改进，特别是非药物治疗，但是，心力衰竭患者的总体预后很差，其长期的心性死亡率和总死亡率、心血管事件发生率、再入院率仍然很高。顽固性心衰更是如此。据统计，约有半数心衰患者 5 年内死亡。顽固性心衰患者的 1 年死亡率高达 90%100%。对心力衰竭患者预后的判断需要根据其伴随的疾病、心功能情况、左室射血分数(
4、LVEF)等。如条件允许，可测定患者的血浆脑利钠肽(BNP)水平。NYHA 分级高，LVEF 显著降低，BNP 持续升高，伴随糖尿病，肾功能不全的老年患者预后不良3 。当然，在判断心力衰竭患者的预后时应注意个体化。目前，心力衰竭药物治疗的新方向是开发更多的神经激素细胞因子抑制剂，如内皮素拮抗剂、中性钠肽酶拮抗剂、肿瘤坏死因子- 抑制剂及血管升压素 V2 受体拮抗剂等。然而临床试验结果并不乐观，初步结果显示：选择性或非选择性的内皮素拮抗剂和肿瘤坏死因子-受体融合蛋白，短期应用可使心力衰竭患者血流动力学改善，长期应用却使患者的死亡率增加4 。顽固性心力衰竭治疗的出路在那里呢？自 1977 年 Kr
5、amer 等首先提出连续性动静脉血液滤过（cavh）并应用于临床，经过 20 多年，CAVH 已派生出一系列治疗方式，如连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH） 、连续性动脉-静脉血液透析(CAVHD),连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性动脉-静脉血液透析滤过(CAVHDF)及连续性静脉-静脉透析滤过（CVVHDF）,缓慢连续性超滤(SCUF)、连续性高流量透析(CHFD),高流量血液滤过(HVHF)、连续性血浆滤过吸2附(CPFA),统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。此措施发展迅速。由于它是连续性滤过，故比血液透析和血液滤过更接近于肾小球滤过功能，在很大程度上克服了血透和血滤的缺
6、点48 。CRRT 作为一种新技术是治疗学的突破性进展，其应用范围已从治疗重症肾衰扩展到非肾衰危重病的治疗。顽固性心衰是其中的疾病之一，具有良好的应用前景。本文主要综述了血液透析和血液滤过治疗顽固性心衰的进展。1 血液透析1.1 定义及作用机制 血液透析是根据膜平衡的原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，在透析膜两侧流过，分子透过半透膜做跨膜移动，达到动态平衡9 。病人体内积累的小分子有害物质得以清除，人体所需物质也可由透析液得到补充。血液透析主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除率与分子量成反比，对尿素、肌酐等小分子物质有较高的清除率，而对中分
7、子物质的清除效能较差。血液滤过在清除中分子物质方面优于血液透析。经过近 20 多年的应用，血液透析和血液滤过在各种原因所致的顽固性心衰均有良好疗效。相比较而言，血液透析具有以下优点：（1）血液透析价格比较便宜，可以被广大患者及家属接受。 （2）对于顽固性心衰患者应用血液透析是短期的。顽固性心衰患者主要存在容量超负荷，应用血液透析能清除多余的水分而不改变电解质的构成，避免了类似利尿剂导致的电解质紊乱的毒副作用，对顽固性心衰病人起到“扳机”作用，可延长患者的病程和寿命，降低死亡率。而且，短期的血液透析没有长期透析的毒副作用。所以，顽固性心衰患者短期应用血液透析治疗是值得推广的。1.2 操作方法1.
8、2.1 血管通路的建立 建立合适的血管通路为大部分血液净化疗法所必需。根据不同要求常用的方法有外瘘、内瘘和直接静（动）脉穿刺法。1.2.2 透析器的选择 多数选用空心纤维透析器及多层平板透析器。1.2.3 透析液的选择 选用碳酸氢盐进行常规透析较好。其优点从代谢观点看是比较符合生理的治疗，对心血管功能稳定性较好，血压控制较好，减少透析中及两次透析间的症状；缺点为透析液制备比较麻烦，需要新的附加设备，花费较大。碳酸氢盐透析适用于透析前有严重代谢性酸中毒，老年或心血管疾病不稳定者，肝功能不全，存在与肺功能不全有关的缺氧症状。31.2.4 肝素化方法 除少数透析膜制成的透析器可不用肝素外，大多数血液
9、净化治疗时都要应用肝素抗凝，以保证血液在体外循环过程中不发生凝固。通常有全身肝素化及局部肝素化两种方法。北京协和医院通常采用全身肝素化法，透析开始时给首剂肝素0.50.8mg/kg，以后每小时追加 68mg，最后 1h 不加，除非有出血倾向，一般不检测凝血时间。1.3 血液透析适应证 （1）急性肾衰竭；（2）急性药物或毒物中毒，药物中毒用包裹活性炭行直接血液灌流是有效的；（3）其他：慢性肾衰竭；肝脏疾病，如肝硬化腹水；（4）顽固性心力衰竭伴有严重的液体潴留及难治的致死性高钾血症、肾衰竭或BUN 明显升高，利用透析单纯超滤、序贯透析疗法或滤过法可收效。1.4 血液透析相对禁忌证 医疗上的相对禁忌
10、证有：（1）严重感染可引起播散；（2）出血；（3）严重心功能不全伴有休克、低蛋白血症、严重的低氧血症。此时，应先进行纠正。纠正后有血液透析的适应证再进行血透；（4）严重低血压或休克。1.5 临床急性并发症 （1）失衡综合征：失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性医源性症状的总称。其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是尿素）急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差，低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液碱化剂的组成，血液 pH 的变化和HCO3 在血液与脑脊液间的浓度差也是不可忽视的原因。高效能透析器的使用，超滤量过大、过快等都是造成失衡综合征的因素
11、。Port 等学者提出如下症状分级标准。轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩；中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡；重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。这些症状可在短时间（30min）消失，也可持续 2430h，也有死亡的报道。（2）透析性低血压：透析中出现显著血压下降以致休克，使透析不可能充分进行。 （3）心律失常。 （4）高血压，极少见。 （5）肌肉痉挛。 （6）突然死亡。1.6 血液透析并发症的原因及处理1.6.1 低血压 在血液透析的并发症中，低血压的发病率为 30%,有报道高达 60%。在顽固性心衰所致肾前性肾衰患者血液透析低血压发病率可达 90%。其发生机制未完
12、全阐明。但它受多种因素的影响，其中最重要的是由于低蛋白所致的循环血量不足，除水量过多或过快，超过细胞外液向血浆再充盈的速度，使循环血量急剧下降，4产生低血压。另外，患者在透析中清除肝素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，驱使水分移向组织间液或细胞内，有效循环血容量减少，导致血压下降。还有醋酸盐的毒性作用，内分泌神经功能紊乱，透析膜的生物相容性等都对血压有影响。1.6.2 高血压 血液透析高血压发病率较少，原因尚不完全清楚。常见原因有失衡综合征、输入高张溶液过多或过快、精神紧张、交感神经兴奋以及超滤太快或过多，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使外周血管收缩，心输出量增加等10 。患者在透析中发生
13、的高血压，很少能自行缓解，对降压药物反应也较差。有些病人甚至被迫停止透析。1.6.3 失衡综合征 发生率为 3.4%20%，是患者在透析后期或结束后不久发生的与透析有关的以神经系统疾病为主的综合征。原因主要是透析时血中的尿素比脑脊液中尿素下降速度快，血脑之间产生渗透压差，使水进入脑脊液，引起脑水肿。其次为血压与脑脊液之间 pH 值改变，动脉血 pH 升高，由于二氧化碳与碳酸氢较易通过血脑屏障，使脑脊液 pH 值下降，脑细胞内酸中毒，细胞内渗透压上升而引起脑水肿。此外，脑组织缺氧、低血糖、低血钠也是导致失衡综合征的原因。对轻者可静脉注射高张溶液，给予镇静剂等。要考虑缩短治疗时间。对重症患者，如抽
14、搐、昏迷等，则中断透析，静滴甘露醇。1.6.4 肌肉痉挛 较常见。发生率为 10%15%。一般发生在透析的中后期。多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁。主要原因是超滤过快和过多及低血钠，引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低所致。最有效的处理是在静脉回路管中注射生理盐水100ml 或高渗糖 50ml 或碳酸氢盐溶液。1.6.5 心律失常 原因很多，如心脏病、电解质紊乱等。发生率为 10%30%,甚至更高。可用常规处理方法处理。1.6.6 突然死亡 较少见。多与心血管疾病或并发症有关。若患者在透析中突然感到胸闷、心动过速或过缓、呼吸急促、血压下降、发绀等，往往提示严重意外可能发生，应立即停止透析，寻找
15、原因。1.7 心功能不全所致肾前性肾衰竭与肾脏疾病所致肾衰的不同点及共性11 5肾脏可被看作是循环系统的一个组成部分，在这个完整的系统内，心血管功能调节和肾脏功能调节密切相关。肾脏功能不全和衰竭可影响心血管功能，常可导致心血管疾病或心力衰竭，后者又进一步损害肾功能。反之，心功能不全及心力衰竭也可影响肾功能，进一步导致心血管情况的恶化。两者相辅相成，给临床治疗极大地增加了难度。1.7.1 两者的共性 肾脏成为慢性充血性心力衰竭综合征的主要病理生理是肾血流量减少及若干激素和其他调节系统进行性激活（如交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮轴、心房利钠肽、精氨酸加压素） 。对大多数慢性充血性心力衰竭患
16、者来说，有效肾血流量的减少与心输出量的降低是成比例的。慢性充血性心力衰竭的晚期或终末期常伴有心输出量和肾血流量的明显降低，使肾功能不全加重。心力衰竭时激活的多种激素和调节系统，可在很大程度上影响肾功能。而有些激素浓度升高是造成钠潴留的主要机制。对于肾脏疾病所致肾衰也是由于肾小球滤过率减少，从而导致的各种症状。在这点上两者存在共性。1.7.2 两者的不同点 （1）从实验室结果来判断，见表 1。 （2）并非所有的心力衰竭患者都应用血液透析，对于顽固性心力衰竭伴有低蛋白血症所致的严重液体潴留及难治的致死性高钾血症，肾前性肾衰竭或 BUN 明显升高，药物治疗处于无反应状态，在这个时期应用血液透析是必要的。顽固性心力衰竭伴肾衰竭应用血液透析是短期的。肾脏疾病导致肾衰竭应用透析疗法可代替肾脏的排泄功能，需长期应用。表 1 两种肾衰的实验室结果（略）1.8 血液透析的临床应用 顽固性心衰患者心功能已处于极度失代偿状态，全身器官、组织代谢紊乱，血管收缩，尤其是肾动脉痉挛，血流灌注极差，对利尿剂效应很差以至
