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1、不同类型休克的机械通气有何不同？,休克的特点,血流动力学特点： 有效血容量明显下降，组织低灌注。 本质：组织缺血缺氧。,低血容量休克的主要病理生理改变,低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。 低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关。,感染性休克的血流动力学特点,严重感染和感染性休克时,循环系统主要表现为体环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加,肺循环阻力通常略有升高。 体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变,这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。 严重感染常导致左右
2、心室的功能受到明显抑 制,可表现为心室射血分数下降,心肌顺应性下降.,机械通气的病理-生理学效应,正压通气对呼吸系统的影响,肺泡通气量增加，减少呼吸功 对肺顺应性的影响 改善肺顺应性：肺泡复张 降低肺顺应性：肺泡过度扩张,正压通气对呼吸系统的影响,通气/血流（V/Q） 改善：改善肺泡通气，减少分流 恶化：肺泡过度充气，心输出量降低 弥散 增加：减轻肺水肿，增加FRC和提高压力梯度 降低：回心血量减少，使肺血管床容积下降,对循环系统的影响,胸内压变化 静脉回流障碍：前负荷下降。 肺容积变化 心脏及大血管受压（类心包填塞）：充盈受限 肺血管受压，右心负荷增加，肺动脉压增高 心输出量下降，血压下降,
3、呼气末正压设定对ARDS患者的血流动力学的影响：容量状态的重要性,Vs,P0.05,Vs,P0.05,Vs,P0.05,Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):802-7.,被动直腿抬高实验,心指数,呼气末正压设定对ARDS患者的血流动力学的影响：容量状态的重要性,Vs,P0.05,Vs,P0.05,Vs,P0.05,Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):802-7.,被动直腿抬高实验,肺血管阻力,呼气末正压设定对ARDS患者的血流动力学的影响：容量状态的重要性,Vs,P0.05,Vs,P0.05,Vs,P0.05,Crit Care Med. 201
4、0 Mar;38(3):802-7.,被动直腿抬高实验,左/右心室容积,机械通气的治疗目的,纠正组织缺氧，改善氧代谢障碍 -提高心输出量，提高血氧含量 -增加氧输送，降低氧耗量,DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定 DO2 = CaO2 CO (CaO2 = HbSaO21.34 + PaO20.0031) DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需应兼顾呼吸与循环系统,低血容量休克患者机械通气,适当增加补液以改善心输出量 但补液可加重肺水肿并进一步影响氧合 可考虑应用血管活性药物维持循环灌注,机械通气时 要权衡氧合与循环间关系,当氧离曲线处于平缓段时，盲目提高 氧分压，可能对增加氧输送
5、无益。,Influence of Positive End-Expiratory Pressure Ventilation on Survival During Severe Hemorrhagic Ann Emerg Med. 2005;46:337-342.,低血容量休克,Figure 1. Kaplan-Meier curves of survival during the 120-minute study period in animals ventilated with 0 cm H2O PEEP (n=8), 5 cm H2O PEEP (n=8), or 10 cm H2O PE
6、EP (n=8) (P.0001).,Conclusion:,When compared with pigs ventilated with either 5 or 10 cm H2O PEEP, those ventilated with 0 cm H2O PEEP during untreated, severe hemorrhagic shock had significantly improved short-term survival. Ann Emerg Med. 2005;46:337-342.,低血容量休克,Influence of ventilation strategies
7、 on survival in severe controlled hemorrhagic shock,Conclusions,In this porcine model of severe hemorrhagic shock,reduction of positive end-expiratory pressure was the most important ventilation strategy component influencing hemodynamic stability. Reducing mean airway pressure by decreasing tidal v
8、olumes and increasing respiratory rates seemed to have less influence on cardiopulmonary function and survival than 0 cm H2O positive endexpiratory pressure. (Crit Care Med 2008; 36:26132620),感染性休克,早期,无创通气能否收益,急性肺损伤,分NPPV组21例和控制组19例患者。,Crit Care Med. 2012 Feb;40(2):455-60.,NPPV组给予无创通气S/T模式，EPAP设置 4-
9、6cmH2O，FIO2设置为维持SPO2为92-96%（不超过60%）,IPAP设置为使潮气量达到6ml/kg的压力或病人能耐受的最小压力，但不超过10ml/kg。不能耐受则气管插管插管，吸氧浓度40%下SPO2维持92%以上大于24小时则脱机吸氧。 控制组予文丘里面罩吸氧，调节氧流量至SPO2维持92-96%，若氧合指数200,并根据呼吸次数、PH值、辅助呼吸肌的参与程度，以及家属和医生的意见给予气管插管或无创通气。 其余治疗相同。,Crit Care Med. 2012 Feb;40(2):455-60.,实验设计,呼吸频率,氧合指数,Crit Care Med. 2012 Feb;40(
10、2):455-60.,实验结果,Crit Care Med. 2012 Feb;40(2):455-60.,实验结果,实验结果,需要气管插管比例,死亡比例,Crit Care Med. 2012 Feb;40(2):455-60.,实验结论,急性肺损伤患者使用无创正压通气是安全的。 无创正压通气能否降低需要插管率和死亡率还需要更 大的随机对照试验。,Crit Care Med. 2012 Feb;40(2):455-60.,感染性休克,中晚期,有创机械通气是唯一选择,ARDS,正常大鼠接受45cmH2O峰压机械通气后的肺组织标本,水肿液,N engl J Med. 2007 Sep 13;35
11、7(11):1113-20.,感染性休克,脓毒症导致的ALIARDS的机械通气治疗ALLARDS患者应设定6 mLkg的潮气量。（1B） 设定初始平台压上限30 cm H O，评估气道 压力时应考虑胸壁顺应性因素。(1 C) 允许PaCO2 高于正常水平，如需要，可减少 平台压和潮气量。(1C) 设置PEEP防止呼气末肺泡塌陷。(1C),肺保护性通气策略,感染性休克,心脏术后病人,High Tidal Volumes in Mechanically Ventilated Patients Increase Organ Dysfunction after Cardiac Surgery。 Anesthesiology 2012; 116:1072 82,机械通气对心功能的影响,心功能正常：正压通气导致静脉回流减少，左心前负荷降低，心排血量降低。 肺容量增加，肺泡小血管受压，肺血管阻力增高,左心功能不全,机械通气治疗: 降低前负荷 降低后负荷：降低心室跨壁压 改善氧合，减少呼吸功耗。,右心功能不全,右心室后负荷增加，为保持心排血量，必须使前负荷正常或达更高水平,机械通气右心功能不全,治疗目的： 降低后负荷 避免后负荷增加因素：PEEP、肺泡缺氧、酸中毒、PaCO2 ,谢 谢 ！,
