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1、曙光医院宝山分院 中医教研室 许勇 副主任医师 2017-12-4,郁证,泰国中医班中医内科学课件,目录,郁证概述 病因病机 诊断与鉴别 辩证要点 治则治法 分型论治,预后与调护 复习思考题 医案讨论 小结,一、概述,（一）定义 郁证： 由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤，引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。,概述历史沿革,（二）历史沿革 1.先秦时期,对自然界及人体内出现的一切积聚、蓄积、失畅现象谓之郁。 2.素问.六元正纪大论“郁之甚者，治之奈何？”，“木郁达
2、之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。” 灵枢.本神“愁忧者，气闭塞而不行。”,3.金匮要略记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证。 “妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。” “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”,概述历史沿革,4.诸病源候论指出忧思会导致气机郁结。“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。” 5.金元时代将郁证作为独立的病证加以论述,朱丹溪首倡六郁学说,提出了气、血、痰、火、食、湿六郁之说，并立越鞠丸（香附、川芎、苍术、神曲、山栀子）、六郁汤治郁。,概述历史沿革,6.明医学正传首先采用郁证这一病证名称，并将情志之郁作为郁证
3、的主要内容。 景岳全书.郁证将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。,概述历史沿革,7.明清以后,对郁证辨证论治有了较为系统的认识。 叶天士在临证指南医案.郁中涉及很多治法，并且充分注意到精神调治对郁证具有重要的意义，“郁证全在病者能移情易性”。 王清任对血行郁滞所致郁证作了必要的强调，治疗中采用活血化瘀法。,概述历史沿革,（三）范围,1、神经衰弱 2、癔病 3、焦虑症 4、更年期综合征 5、反应性精神病,概述郁证范畴,二、病因病机,（一）病因 1.情志失调 愤懑郁怒,肝气郁结 气郁 火郁、血郁、心肾阴虚 忧愁思虑,脾失健运 痰郁、湿(食) 郁,2.体质因素 素体肝旺
4、，素体虚弱，加之情志刺激,肝郁克脾土，生化乏源，气血不足，心脾失养,病因病机,（二）病机示意图,1、病因： 2、病机特点:肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑气血阴阳失调。 3、病理基础：气机郁滞 4、病位:主要在肝,涉及心脾肾。 5、病性:初起为实,日久为虚或虚实夹杂。 6、演变: ,（三）病因病机概要,6、病机演变 气郁日久气血失调_血郁 化火_火郁 化火伤阴,心失所养 ,肾阴亏耗_阴虚火旺或心肾阴虚 肝郁克脾，脾虚气结,生化乏源_心脾两虚或心神失养 7、转归：因郁致积、因郁致癫、因郁自杀,（三）病因病机概要,三、诊断与鉴别诊断,（一）诊断： 1、临床表现：以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛
5、为主要临床表现，或易怒易哭，或咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。 2、病史:多发于青中年女性。患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。 3、辅助检查：各系统检查和实验室检查正常，除外器质性疾病。,（二）鉴别诊断,梅核气与虚火喉痹鉴别 脏躁与癫病 梅核气与噎膈鉴别,诊断与鉴别诊断,梅核气与虚火喉痹的鉴别,项目,梅核气和噎膈鉴别,项目,脏躁与癫证鉴别,四、辨证要点,1、辨明所郁脏腑及六郁之不同 郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清楚六郁。 气郁、血郁、火郁主要关系于肝； 食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾； 而虚证证型则与心的关系最为密切。,气机郁滞所引起的郁证共同症状：
6、精神抑郁、情绪不宁、胸胁胀满疼痛等，为郁证的各种证型所共有，是郁证的证候特征。 郁证不同症状： 在气郁基础上，继发其他郁滞则出现相应症状，如：,辨证要点,血郁：兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点、瘀斑，或舌质紫暗； 火郁：兼见性情急躁易怒，胸闷胁痛，嘈杂吞酸，口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数； 食郁：兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食； 湿郁：兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏腹泻； 痰郁：兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。,辨证要点,2、辨别证候虚实 通过病程与临床表现鉴别 六郁病变，即气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结均属实，而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。
7、实病程较短，表现为精神抑郁，胸胁胀痛，咽中如梗，时欲太息，脉弦或滑。 虚病程长，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲伤善哭，脉细弱或细数乏力等。,辨证要点,理气开郁，调畅气机，怡情易性是治疗郁病的基本原则。 （1）实证： 首应理气开郁，再兼顾兼夹证（活血、降火、祛痰、化湿、消食）。 （2）虚证： 根据亏虚的不同情况而补之（心为主养心安神，补益心脾，滋养肝肾）。 虚实夹杂兼顾,五.治则治法,（3）注意事项： 郁证一般病程较长，用药不宜峻猛，否则欲速不达。 在实证治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不损胃，祛痰而不伤正，燥湿而不伤阴，消食而不伤脾； 在虚证治疗中，应注意补益心脾而
8、不过燥，滋养肝肾而不过腻。,五.治则治法,六.分型论治,1、肝气郁结 症状：郁证主症（精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处）+气滞脾胃不和（脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦） 证机概要:肝郁气滞,脾胃失和。,分型论治,治法：疏肝解郁，理气畅中。 方药：柴胡疏肝散加减. 常用药物： 柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中 郁金、青皮、苏梗、合欢皮调气解郁 川芎理气活血 芍药、甘草柔肝缓急,分型论治,加减： 嗳气频作，脘闷不舒旋覆花、代赭石、法半夏 （食郁）食滞腹胀神曲、山楂、麦芽、鸡内金 腹胀、腹痛、腹泻苍术、茯苓、厚朴、乌药 （血郁）胸胁刺痛，舌质有瘀点瘀斑当归
9、、丹参、郁金、桃仁、红花，或血府逐瘀汤。,分型论治,2、气郁化火 症状：郁证主症（性情急躁易怒，胸胁胀满）+肝火表现（口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数） 证机概要:肝郁化火,横逆犯胃。,分型论治,治法：疏肝解郁，清肝泻火。 方药：丹栀逍遥散加减。 常用药物: 柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁； 当归、白芍养血柔肝 白术、茯苓健脾祛湿 丹皮、栀子清肝泻火,分型论治,加减： 热势甚，口苦，大便秘结龙胆草、大黄 胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气，呕吐黄连、吴茱萸 头痛、目赤、耳鸣菊花、钩藤、刺蒺藜 热盛伤阴，舌红少苔，脉细数去当归、白术、生姜，加生地、麦冬、芍药
10、或改用滋水清肝饮,分型论治,3、痰气郁结 症状：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出或兼胁痛，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。 证机概要:气郁痰凝,阻滞胸咽。,分型论治,治法：行气开郁，化痰散结。 方药：半夏厚朴汤加减. 常用药物： 厚朴、紫苏理气宽胸，开郁散结 半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆,分型论治,加减： 胸脘满闷，嗳气，苔腻香附、佛手、苍术 烦躁，舌红苔黄黄芩、竹茹、瓜蒌、黄连 胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点瘀斑郁金、丹参、降香、姜黄,分型论治,4、心神失养 症状：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等多种症状，舌质淡
11、，脉弦。 此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。称为“脏躁”。 证机概要:营阴暗耗,心神失养。,分型论治,治法：甘润缓急，养心安神。 方药：甘麦大枣汤加减。 常用药物： 甘草甘润缓急 小麦补益心气 大枣益脾养血 郁金、合欢花解郁安神,分型论治,加减： 手足蠕动或抽搐当归、生地、珍珠母、钩藤； 失眠酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌 喘促气逆合五磨饮子,分型论治,5、心脾两虚 症状：郁证主症（多思善疑）+心脾气血两虚（头晕，心悸胆怯，失眠，健忘，神疲，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细弱） 证机概要:脾虚血亏,心失所养.,分型论治,治法：健脾养心，补益气血。 方药：归脾汤加减. 常用药物： 党参、
12、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉益气健脾生血 酸枣仁、远志养心安神 木香、神曲理气醒脾,分型论治,加减： 心胸郁闷，情志不舒郁金、佛手 头痛川芎、白蒺藜,分型论治,6、心肾阴虚 症状：情绪不宁，+（心肾阴虚）心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少苔，脉细数。 证机概要:阴精亏虚,阴不涵阳。,分型论治,治法：滋养心肾。 方药：天王补心丹和六味地黄丸 天王补心丹滋阴养血，补心安神 六味地黄丸滋补肾阴,分型论治,加减： 心烦失眠合交泰丸 遗精芡实、 莲须、金樱子,分型论治,七.预后与调护,（一）转归与预后 1郁极则发 此类转归多呈化火或上逆诸症。如： 气郁化火，上刑肺金，则可见
13、肝火犯肺之咳嗽、喘证； 灼伤血络则见衄血、咳血； 痰气郁结，或郁久化火，上蒙清窍而为癫狂； 湿郁中焦，升降失司，则可见呕吐等症。,2因郁成实 郁病日久，气血津液涩滞不畅，稽留一隅，积久成形，导致： 积聚 癥瘕痞块 瘿瘤瘰疬 痈疽疖肿等。,预后与调护,（二）调护 郁病发病，主要因情志内伤致病。因此，保持心情舒畅，情绪稳定是预防本病的前提。 患病后防止加重，平素要尽量避免精神刺激。 心情抑郁之时，“移情易性”： 留连于名山大川、风光秀美之胜地，寄趣于琴棋书画、诗词歌赋之中； 恬惔虚无，四大皆空，无欲无求则何郁之有？,预后与调护,精神治疗： 专业医师做心理治疗 佛教大乘思想菩提心，利益众生，改变狭隘
14、的自我,预后与调护,（一）思考题 1、试述郁证的病因病机。 2、简述六郁的证候特征。 3、郁病的辨证要点,八.思考测试题,（二）测试题 1、郁证这一病证名称首先见于（ ） A古今医统 B医学正传 C丹溪心法 D景岳全书,思考测试题,2、郁病的主要病因是( ) A肝气上逆 B感受外邪 C内邪壅盛 D胃失和降 E情志内伤,思考测试题,3、“郁证全在病者能移情易性”，见于哪部中医文献 ( ) A.古今医统大全郁证门 B丹溪心法六郁 C金匮要略妇人杂病脉证并治 D景岳全书郁证 E证指南医案郁,思考测试题,4、郁证的形成常以何者为先（ ） A血郁 B火郁 C痰郁 D食郁 E气郁,思考测试题,5、情绪不宁
15、，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数，应辨证为( ) A心脾两虚 B肝阴亏虚 C虚火上炎 D实热内盛 E心肾阴虚,思考测试题,6、患者咽中不适，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，胸中窒闷，舌苔白腻，脉弦滑。其最佳的治法是（ ） A疏肝理气解郁 B化痰利气解郁 C利咽消肿解毒 D行气活血散结 E以上都不是,思考测试题,7、对郁证实证的治疗，常采用的治法有 （ ） A理气 B活血 C降火 D祛痰 E化湿,思考测试题,8郁证主要的临床表现有 （ ） A心情抑郁 B咽中如有异物梗阻 C易怒善哭 D腰膝酸软 E情绪不宁,思考测试题,例1：黄某，女，32岁。长期心情抑郁，自觉心悸头眩，夜间少寐，心烦易怒。一年前有月经不调，五心烦热，潮热盗汗，饮食减少，近期诸症加重，前来诊治。 诊断：郁证（阴虚火旺型） 治法：滋阴清热，镇心安神解郁； 方药：滋水清肝饮,九.病例讨论,例2：顾某某，女，15岁，学生。1996年2月17日初诊。 近1个月因学习紧张自觉反复胸闷，气短，喜叹息，前额胀痛，咽中如有物梗阻，咽之不下，咯之不出，呛咳少痰，饮食可，二便调，苔薄白腻，脉沉弦滑。 诊断： 治法： 方药：,病例讨论,例3：刘某，男
