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1、曙光医院宝山分院 中医教研室 许勇 副主任医师 2017-12-4,郁证,泰国中医班中医内科学课件,目录,郁证概述 病因病机 诊断与鉴别 辩证要点 治则治法 分型论治,预后与调护 复习思考题 医案讨论 小结,一、概述,(一)定义 郁证: 由于原本肝旺,或体质素弱,复加情志所伤,引起气机郁滞,肝失疏泄,脾失健运,心失所养,脏腑阴阳气血失调,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。,概述历史沿革,(二)历史沿革 1.先秦时期,对自然界及人体内出现的一切积聚、蓄积、失畅现象谓之郁。 2.素问.六元正纪大论“郁之甚者,治之奈何?”,“木郁达
2、之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。” 灵枢.本神“愁忧者,气闭塞而不行。”,3.金匮要略记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证。 “妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。” “妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”,概述历史沿革,4.诸病源候论指出忧思会导致气机郁结。“结气病者,忧思所生也。心有所存,神有所止,气留而不行,故结于内。” 5.金元时代将郁证作为独立的病证加以论述,朱丹溪首倡六郁学说,提出了气、血、痰、火、食、湿六郁之说,并立越鞠丸(香附、川芎、苍术、神曲、山栀子)、六郁汤治郁。,概述历史沿革,6.明医学正传首先采用郁证这一病证名称,并将情志之郁作为郁证
3、的主要内容。 景岳全书.郁证将情志之郁称为因郁而病,着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。,概述历史沿革,7.明清以后,对郁证辨证论治有了较为系统的认识。 叶天士在临证指南医案.郁中涉及很多治法,并且充分注意到精神调治对郁证具有重要的意义,“郁证全在病者能移情易性”。 王清任对血行郁滞所致郁证作了必要的强调,治疗中采用活血化瘀法。,概述历史沿革,(三)范围,1、神经衰弱 2、癔病 3、焦虑症 4、更年期综合征 5、反应性精神病,概述郁证范畴,二、病因病机,(一)病因 1.情志失调 愤懑郁怒,肝气郁结 气郁 火郁、血郁、心肾阴虚 忧愁思虑,脾失健运 痰郁、湿(食) 郁,2.体质因素 素体肝旺
4、,素体虚弱,加之情志刺激,肝郁克脾土,生化乏源,气血不足,心脾失养,病因病机,(二)病机示意图,1、病因: 2、病机特点:肝失疏泄,脾失健运,心失所养,脏腑气血阴阳失调。 3、病理基础:气机郁滞 4、病位:主要在肝,涉及心脾肾。 5、病性:初起为实,日久为虚或虚实夹杂。 6、演变: ,(三)病因病机概要,6、病机演变 气郁日久气血失调_血郁 化火_火郁 化火伤阴,心失所养 ,肾阴亏耗_阴虚火旺或心肾阴虚 肝郁克脾,脾虚气结,生化乏源_心脾两虚或心神失养 7、转归:因郁致积、因郁致癫、因郁自杀,(三)病因病机概要,三、诊断与鉴别诊断,(一)诊断: 1、临床表现:以忧郁不畅,情绪不宁,胸胁胀满疼痛
5、为主要临床表现,或易怒易哭,或咽中如有炙脔,吞之不下,咯之不出的特殊症状。 2、病史:多发于青中年女性。患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。 3、辅助检查:各系统检查和实验室检查正常,除外器质性疾病。,(二)鉴别诊断,梅核气与虚火喉痹鉴别 脏躁与癫病 梅核气与噎膈鉴别,诊断与鉴别诊断,梅核气与虚火喉痹的鉴别,项目,梅核气和噎膈鉴别,项目,脏躁与癫证鉴别,四、辨证要点,1、辨明所郁脏腑及六郁之不同 郁证以气郁为主要病变,但在治疗时应辨清楚六郁。 气郁、血郁、火郁主要关系于肝; 食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾; 而虚证证型则与心的关系最为密切。,气机郁滞所引起的郁证共同症状:
6、精神抑郁、情绪不宁、胸胁胀满疼痛等,为郁证的各种证型所共有,是郁证的证候特征。 郁证不同症状: 在气郁基础上,继发其他郁滞则出现相应症状,如:,辨证要点,血郁:兼见胸胁胀痛,或呈刺痛,部位固定,舌质有瘀点、瘀斑,或舌质紫暗; 火郁:兼见性情急躁易怒,胸闷胁痛,嘈杂吞酸,口干而苦,便秘,舌质红,苔黄,脉弦数; 食郁:兼见胃脘胀满,嗳气酸腐,不思饮食; 湿郁:兼见身重,脘腹胀满,嗳气,口腻,便溏腹泻; 痰郁:兼见脘腹胀满,咽中如物梗塞,苔腻。,辨证要点,2、辨别证候虚实 通过病程与临床表现鉴别 六郁病变,即气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结均属实,而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。
7、实病程较短,表现为精神抑郁,胸胁胀痛,咽中如梗,时欲太息,脉弦或滑。 虚病程长,症见精神不振,心神不宁,心慌,虚烦不寐,悲伤善哭,脉细弱或细数乏力等。,辨证要点,理气开郁,调畅气机,怡情易性是治疗郁病的基本原则。 (1)实证: 首应理气开郁,再兼顾兼夹证(活血、降火、祛痰、化湿、消食)。 (2)虚证: 根据亏虚的不同情况而补之(心为主养心安神,补益心脾,滋养肝肾)。 虚实夹杂兼顾,五.治则治法,(3)注意事项: 郁证一般病程较长,用药不宜峻猛,否则欲速不达。 在实证治疗中,应注意理气而不耗气,活血而不破血,清热而不损胃,祛痰而不伤正,燥湿而不伤阴,消食而不伤脾; 在虚证治疗中,应注意补益心脾而
8、不过燥,滋养肝肾而不过腻。,五.治则治法,六.分型论治,1、肝气郁结 症状:郁证主症(精神抑郁,情绪不宁,善太息,胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定处)+气滞脾胃不和(脘闷嗳气,不思饮食,大便不调,苔薄腻,脉弦) 证机概要:肝郁气滞,脾胃失和。,分型论治,治法:疏肝解郁,理气畅中。 方药:柴胡疏肝散加减. 常用药物: 柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁,理气畅中 郁金、青皮、苏梗、合欢皮调气解郁 川芎理气活血 芍药、甘草柔肝缓急,分型论治,加减: 嗳气频作,脘闷不舒旋覆花、代赭石、法半夏 (食郁)食滞腹胀神曲、山楂、麦芽、鸡内金 腹胀、腹痛、腹泻苍术、茯苓、厚朴、乌药 (血郁)胸胁刺痛,舌质有瘀点瘀斑当归
9、、丹参、郁金、桃仁、红花,或血府逐瘀汤。,分型论治,2、气郁化火 症状:郁证主症(性情急躁易怒,胸胁胀满)+肝火表现(口苦而干,或头痛、目赤、耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦数) 证机概要:肝郁化火,横逆犯胃。,分型论治,治法:疏肝解郁,清肝泻火。 方药:丹栀逍遥散加减。 常用药物: 柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁; 当归、白芍养血柔肝 白术、茯苓健脾祛湿 丹皮、栀子清肝泻火,分型论治,加减: 热势甚,口苦,大便秘结龙胆草、大黄 胁肋疼痛,口苦,嘈杂吞酸,嗳气,呕吐黄连、吴茱萸 头痛、目赤、耳鸣菊花、钩藤、刺蒺藜 热盛伤阴,舌红少苔,脉细数去当归、白术、生姜,加生地、麦冬、芍药
10、或改用滋水清肝饮,分型论治,3、痰气郁结 症状:精神抑郁,胸部闷塞,胁肋胀满,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出或兼胁痛,舌质淡红,苔白腻,脉弦滑。 证机概要:气郁痰凝,阻滞胸咽。,分型论治,治法:行气开郁,化痰散结。 方药:半夏厚朴汤加减. 常用药物: 厚朴、紫苏理气宽胸,开郁散结 半夏、茯苓、生姜化痰散结,和胃降逆,分型论治,加减: 胸脘满闷,嗳气,苔腻香附、佛手、苍术 烦躁,舌红苔黄黄芩、竹茹、瓜蒌、黄连 胸胁刺痛,舌质紫暗或有瘀点瘀斑郁金、丹参、降香、姜黄,分型论治,4、心神失养 症状:精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,悲忧善哭,喜怒无常,或时时欠伸,或手舞足蹈,骂詈喊叫等多种症状,舌质淡
11、,脉弦。 此种证候多见于女性,常因精神刺激而诱发。称为“脏躁”。 证机概要:营阴暗耗,心神失养。,分型论治,治法:甘润缓急,养心安神。 方药:甘麦大枣汤加减。 常用药物: 甘草甘润缓急 小麦补益心气 大枣益脾养血 郁金、合欢花解郁安神,分型论治,加减: 手足蠕动或抽搐当归、生地、珍珠母、钩藤; 失眠酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌 喘促气逆合五磨饮子,分型论治,5、心脾两虚 症状:郁证主症(多思善疑)+心脾气血两虚(头晕,心悸胆怯,失眠,健忘,神疲,纳差,面色不华,舌质淡,苔薄白,脉细弱) 证机概要:脾虚血亏,心失所养.,分型论治,治法:健脾养心,补益气血。 方药:归脾汤加减. 常用药物: 党参、
12、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉益气健脾生血 酸枣仁、远志养心安神 木香、神曲理气醒脾,分型论治,加减: 心胸郁闷,情志不舒郁金、佛手 头痛川芎、白蒺藜,分型论治,6、心肾阴虚 症状:情绪不宁,+(心肾阴虚)心悸,健忘,失眠,多梦,五心烦热,盗汗,口咽干燥,舌红少苔,脉细数。 证机概要:阴精亏虚,阴不涵阳。,分型论治,治法:滋养心肾。 方药:天王补心丹和六味地黄丸 天王补心丹滋阴养血,补心安神 六味地黄丸滋补肾阴,分型论治,加减: 心烦失眠合交泰丸 遗精芡实、 莲须、金樱子,分型论治,七.预后与调护,(一)转归与预后 1郁极则发 此类转归多呈化火或上逆诸症。如: 气郁化火,上刑肺金,则可见
13、肝火犯肺之咳嗽、喘证; 灼伤血络则见衄血、咳血; 痰气郁结,或郁久化火,上蒙清窍而为癫狂; 湿郁中焦,升降失司,则可见呕吐等症。,2因郁成实 郁病日久,气血津液涩滞不畅,稽留一隅,积久成形,导致: 积聚 癥瘕痞块 瘿瘤瘰疬 痈疽疖肿等。,预后与调护,(二)调护 郁病发病,主要因情志内伤致病。因此,保持心情舒畅,情绪稳定是预防本病的前提。 患病后防止加重,平素要尽量避免精神刺激。 心情抑郁之时,“移情易性”: 留连于名山大川、风光秀美之胜地,寄趣于琴棋书画、诗词歌赋之中; 恬惔虚无,四大皆空,无欲无求则何郁之有?,预后与调护,精神治疗: 专业医师做心理治疗 佛教大乘思想菩提心,利益众生,改变狭隘
14、的自我,预后与调护,(一)思考题 1、试述郁证的病因病机。 2、简述六郁的证候特征。 3、郁病的辨证要点,八.思考测试题,(二)测试题 1、郁证这一病证名称首先见于( ) A古今医统 B医学正传 C丹溪心法 D景岳全书,思考测试题,2、郁病的主要病因是( ) A肝气上逆 B感受外邪 C内邪壅盛 D胃失和降 E情志内伤,思考测试题,3、“郁证全在病者能移情易性”,见于哪部中医文献 ( ) A.古今医统大全郁证门 B丹溪心法六郁 C金匮要略妇人杂病脉证并治 D景岳全书郁证 E证指南医案郁,思考测试题,4、郁证的形成常以何者为先( ) A血郁 B火郁 C痰郁 D食郁 E气郁,思考测试题,5、情绪不宁
15、,心悸,健忘,失眠,多梦,五心烦热,盗汗,口咽干燥,舌红少津,脉细数,应辨证为( ) A心脾两虚 B肝阴亏虚 C虚火上炎 D实热内盛 E心肾阴虚,思考测试题,6、患者咽中不适,如有物梗阻,咯之不出,咽之不下,胸中窒闷,舌苔白腻,脉弦滑。其最佳的治法是( ) A疏肝理气解郁 B化痰利气解郁 C利咽消肿解毒 D行气活血散结 E以上都不是,思考测试题,7、对郁证实证的治疗,常采用的治法有 ( ) A理气 B活血 C降火 D祛痰 E化湿,思考测试题,8郁证主要的临床表现有 ( ) A心情抑郁 B咽中如有异物梗阻 C易怒善哭 D腰膝酸软 E情绪不宁,思考测试题,例1:黄某,女,32岁。长期心情抑郁,自觉心悸头眩,夜间少寐,心烦易怒。一年前有月经不调,五心烦热,潮热盗汗,饮食减少,近期诸症加重,前来诊治。 诊断:郁证(阴虚火旺型) 治法:滋阴清热,镇心安神解郁; 方药:滋水清肝饮,九.病例讨论,例2:顾某某,女,15岁,学生。1996年2月17日初诊。 近1个月因学习紧张自觉反复胸闷,气短,喜叹息,前额胀痛,咽中如有物梗阻,咽之不下,咯之不出,呛咳少痰,饮食可,二便调,苔薄白腻,脉沉弦滑。 诊断: 治法: 方药:,病例讨论,例3:刘某,男