动脉粥样硬化基础知识-韩江莉讲诉

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1、,动脉粥样硬化基础知识,血脂异常是动脉粥样硬化的重要启动因子之一,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,目 录,血脂异常基础知识及其治疗 动脉粥样硬化基础知识 冠心病 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,血脂是什么？,血浆中所含脂类的总称 主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及游离脂肪酸等，与临床密切的主要是甘油三酯和胆固醇。,脂质的生理作用广

2、泛,能量储存,能量产生,甘油三酯,胆固醇,甾体激素合成,细胞膜,胆酸,了解,脂质与蛋白质结合形成脂蛋白,脂质不溶解于血液，为了能够运输，机体将脂质和可溶于血的蛋白质结合在一起，结合的球状巨分子产物称为脂蛋白,脂蛋白的核心是甘油三酯和/或胆固醇酯，外裹磷脂、胆固醇和蛋白质（载脂蛋白）,了解,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),VLDL,5,10,VLDL残粒 IDL,VLDL,乳糜 残粒,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类,LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 HD

3、L-C：高密度脂蛋白胆固醇 VLDL：极低密度脂蛋白胆固醇 IDL：中间密度脂蛋白胆固醇,重点,CM可能与AS有关,VLDL水平升高是CHD的危险因子,IDL一直被认为具有致AS作用,LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用,HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白， 是冠心病的保护因子。,各种脂蛋白的临床意义：LDL最受关注,临床血脂检查,基本项目,总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C),额外项目,载脂蛋白A1 (apoA1) 载脂蛋白B (apoB) 脂蛋白(a) (lipo

4、protein(a),总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和 一般情况下，LDL-C与TC平行，但TC水平还受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病风险,血脂单位换算：mmol/L vs. mg/dl,TC mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) HDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) TG mg/dl 0.0113mmol/L (或除86.8),评价血脂水平时，常用剂量单位为mmol/L，但有些医院，或有些国家(比如美国)用mg/dl,临床血脂检查,各个

5、医院化验室正常值范围不一致； 不同危险分层的患者目标血脂范围不一样。 “正常值范围”并不适合用于指导临床用药,小测试,TC mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) TG mg/dl 0.0113mmol/L (或除86.8) LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6),LDL-C：100mg/dL = _mmol/L TC：200mg/dL = _mmol/L TG：200mg/dL = _mmol/L,血脂异常的定义,由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和 (或)TG升高,血脂异常的临床分型,高胆固醇血症：血清TC水平

6、升高 高甘油三酯血症：血清TG水平升高 混合型高脂血症：血清TC和TG水平升高 低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低,重点,血脂异常通常没有临床症状，是“隐形杀手”。多数在化验检查时发现。随病程进展可能出现： 脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤 脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，产生冠心病、缺血性卒中和周围血管病等 高甘油三酯血症引起急性胰腺炎,血脂异常的主要临床表现,血脂异常防治的“主要法典”,NCEP ATP III (2004年最新修订),中国成人血脂异常防治指南 (2007年最新修订),血脂检查的重点对象,2007中国成人血脂异常防治指南,血脂检查的重点对象（2007年中国成人血脂

7、异常防治指南）,已有冠心病、脑血管病或周围动脉病者 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者 有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者 同时建议40岁以上男性和绝经期女性每年进行检查,了解,血脂异常分层切点 (2007年中国成人血脂异常防治指南),2007中国成人血脂异常防治指南,重点,全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提 全面评估时需考虑的因素 有无冠心病及其等危症 有无高血压 其他心血管危险因素的多少 血脂水平,对血脂异常患者：不能只关注血脂水平，要全面评估心血管病风险,重点,冠心病等危症,缺血性

8、脑卒中/TIA 周围动脉疾病 腹主动脉瘤 糖尿病,冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括:,重点,其他心血管危险因素,2007中国成人血脂异常防治指南,吸烟 肥胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-C血症（HDL-C40mg/dl） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性45岁，女性55岁）,血脂异常危险分层方案 (2007年中国成人血脂异常防治指南),2007中国成人血脂异常防治指南,重点,高危和极高危,稳定型冠心病 糖尿病（不合并任何心血管疾病） 其他冠心病等危症(如:卒中或TIA等),高危,极高危,急性

9、冠脉综合征 糖尿病+心血管疾病,重点,高血压 + CV危险因素 + LDL-C 160mg/dl,血脂异常的治疗原则,最主要目的是为了防治心脑血管疾病 进行调脂治疗时，将降低LDL-C作为首要目标 对患者进行全面评价，决定治疗措施及血脂的目标水平 必须坚持控制饮食和改善生活方式 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测,2007中国成人血脂异常防治指南,血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值,TLC：治疗性生活方式改变,2007中国成人血脂异常防治指南,重点,小测试：危险分层和LDL-C目标值,LDL140，合并DM和卒中 符合“DM+心血管疾病”-极高危，目标：LDL-C160”-

10、高危，目标：LDL-C100 LDL140，合并卒中和陈旧心肌梗塞 符合“稳定型冠心病+冠心病等危症”-高危，目标：LDL-C100 LDL 150 ，合并高血压、吸烟 符合“高血压+1个危险因素，130LDL-C160”- 中危，目标：LDL-C130 LDL140，合并外周血管疾病和卒中 符合“存在冠心病等危症”-高危，目标：LDL-C100 LDL140，急性冠脉综合征 符合“急性冠脉综合征”-极高危，目标：LDL-C80,小测试：血脂异常的治疗原则,最主要目的是为了_ 将_ 作为首要目标 应根据_ 对患者进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平,中国成人血脂异常防治指南2007,血

11、脂异常治疗方法,非药物治疗 药物治疗,非药物治疗 控制血脂异常的基本和首要措施,治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础 - 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 - 减轻体重 - 增加体力活动 - 戒烟、限盐,2007中国成人血脂异常防治指南,天然药物类,多烯脂肪酸类,脂质抗氧化剂,他汀类,贝特类,烟酸类,胆酸螯合剂,降脂药物,药物治疗：治疗血脂异常的重要药物,2007中国成人血脂异常防治指南,他汀类：TC、LDL-C、apoB，TG，HDL-C 贝特类： TG，TC、LDL-C，HDL-C 胆固醇吸收抑制剂： TC、LDL-C 、apoB 烟酸类： TG，TC、LDL-C， HDL-C 树脂

12、类：TC、LDL-C，HDL-C 脂质抗氧化剂： TC、LDL-C 多烯脂肪酸类： TG， HDL-C,药物治疗：治疗血脂异常的药物,了解,目 录,血脂异常基础知识及其治疗 动脉粥样硬化基础知识 冠心病 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,动脉粥样硬化（atherosclerosis AS）：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，故又称动脉粥样硬化性斑块或简称斑块，最终导致血管管腔狭窄以至完全堵塞。 主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等大、中型肌弹力型动脉,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化定义,动脉粥样硬化：慢性、进行性病理改变,炎症加重，脂质核心增大

13、SMC和纤维组织减少 不稳定斑块形成，发生破裂 斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成,不稳定斑块,破裂后斑块,发展,内膜增厚,粥样瘤形成,正常动脉,内皮功能紊乱,内皮功能减退 LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润,LDL进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在 泡沫细胞形成 SMC迁移，合成纤维组织 血管壁炎症，脂质核心形成,并发症,泡沫细胞,脂质条纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变/破裂,发生,重点,动脉粥样硬化斑块有稳定&不稳定区分,重点,稳定斑块造成管腔严重狭窄,病变不稳定 斑块破裂、血栓形成,稳定斑块和不稳定斑块,冠状动脉的稳定斑块和不稳定斑块,不稳定型 心绞痛,

14、心肌梗死,其他急性冠脉综合征 相关事件,稳定型 (劳力型) 心绞痛,不稳定斑块,稳定斑块,动脉粥样硬化斑块是引起相关疾病的罪魁祸首,动脉粥样硬化具有全身广泛存在的特点 动脉粥样硬化是沉默的、无处不在的“不定时炸弹”,缺血性卒中,冠心病,外周动脉疾病,重点,肾动脉硬化：高血压、肾功能不全,总结：三类指标揭示动脉粥样硬化进程,生化指标： LDL-C 动脉粥样硬化的启动因子之一,病理指标： 斑块 心血管事件的根源,临床终点： CV事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂 和血栓形成,重点,目 录,血脂异常基础知识及其治疗 动脉粥样硬化基础知识 冠心病 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,冠

15、心病 -动脉粥样硬化在心脏的表现,冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病(Coronary Heart Disease, CHD)：指冠状动脉粥样硬化使管腔堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,冠心病是我国的主要死亡原因，且呈上升趋势,冠心病,了解,冠心病的临床类型,无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,心绞痛定义，分型,心绞痛（Angina Pectoris AP）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 稳定性心绞痛（Stable Angina Pectoris， SAP） 不稳定性心绞痛（Unstable Angina Pectoris， UAP/UA）,稳定型心绞痛临床表现,胸痛常发生于劳动或情绪激动时 其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢 持续3-5分钟，休息或服用硝酸酯制剂后可缓解 心电图表现为ST段一过性压低,了解,不稳定型心绞痛临床表现,原为稳定型心绞痛，在1个月内发作频率增加、程度加重、时间延长、诱发因素变化，硝酸酯类缓解作用减弱。 1个月内新发的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发 休息状态下发作心绞痛