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1、PBL消化第三幕 都是石头惹的祸,12级临床七班 鲁楠,第三幕 上半场,入院后医生给予王女士一级护理，禁食水，抗炎、输液、营养支持等对症治疗24小时后，王女士的腹痛没有得到明显缓解，查体：T37.8，P96次/分，R：20次/分，BP：125/85mmHg，痛苦面容，巩膜轻度黄染，心肺未及异常，右上腹肌紧张、压痛反跳痛阳性，Murphy 症阳性。医生建议尽快手术治疗，向王女士交代病情时，王女士很害怕，问医生她这病都好几年了，为什么要做手术？,一级护理,一级护理用粉红色标记，表示重点护理，但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说，这就算是高等级的护理。按规定，对一级护理的病人，护士每隔1小时巡视1
2、次，既了解病情和治疗情况，又帮助饮食起居。根据病情需要帮助病人更换体位、擦澡、洗头、剪指（趾）甲等。,一级护理的分级依据,住院病人的病情千差万别，生活自理的能力也有不同。为了对不同病人给予不同的护理和照顾，在长期护理实践中，逐渐形成了把病人分为等级，按等级进行护理的做法，国家卫生部已将其定为制度，即“分级护理制度”。这就是说，等级护理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求，对不同病情的病人，实施相应的护理和照顾的制度。,等级护理,等级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理）。病人入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表
3、和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促检查。下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。 1、特别护理（特护）用大红色标记，凡病情危重或重大手术后的病人，随时可能发生意外，需要严密观察和加强照顾。特护的都是重危病人，但重危病人不一定都要特护。特护派专门护士昼夜守护，有时需把病人搬入抢救室或监护室。按照特护计划，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察病情，记录饮食和排出物的量，进行基础护理和生活护理，翻身按摩等。特护的收费比较高，上级有收费标准，自费病人应考虑自己的负担能力。 2、二级护理用蓝色标记，表示病情无危险性，适于病情稳定的重症恢复期病人，或年老体弱、生活不
4、能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人，规定每2小时巡视1次。在这之间，如病情有变化或有特殊需要，病人可用呼唤电铃呼叫医生护士。 3、三级护理是普通护理，不作标记。对这个护理级别的轻病人，护士每3小时巡视1次。,上半场要点,1.胆结石的治疗原则有哪些？手术适应症有哪些？ 2.你认为王女士应该手术吗？急性结石性胆囊炎的治疗原则有哪些？手术适应症有哪些？ 3.王女士的手术方法有哪些？术后可能出现哪些并发症呢？ 4.你了解手术方法中的首选方法是什么？其适应症和禁忌症有哪些？这种方法和传统的开腹手术相比有什么优缺点呢？,胆结石的治疗原则有哪些？,无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术： 2
5、类人群：（1）儿童胆囊结石 （2）应医不方便的人群 2种质： （1）胆囊壁增厚 （2）胆囊钙化或瓷性胆囊 3个数值：（1）结石3cm （2）位有囊腔息肉1cm （3）发现结石大于10年以上 3个合并：（1）合并需开腹的手术 （2）合并糖尿病 （3）合并心肺功能障碍 胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术： 术前：病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻 术中：证实胆总管有病变，胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。 腹腔镜胆囊切除术 适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。,一般治疗,（1）胆囊结石发作时常合并感染，应做抗炎治疗。 大肠杆菌感染：庆大霉素，氨苄西林。 绿脓杆菌感染
6、：丁胺卡那霉素（阿米卡星）。 金黄色葡萄球菌感染：林可霉素，万古霉素。 （2）腹痛应用解痉及镇痛药物，如654-2（氢溴酸山莨菪碱），阿托品及度冷丁（名哌替啶）,溶石治疗,(1)口服溶石疗法。通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和，不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用，使胆石表面的胆固醇分子不断地被溶解，胆石体积逐渐缩小以至完全溶解。 (2)灌注溶石法。将溶石药物注入到胆囊，其溶石的确切效果尚待大量临床实践来证明。直到目前为止，尚未发现一种既能有效地溶解结石而又较为安全、副作用小的药物。 (3)中药溶石疗法。改变人体内在环境，排除血液内产生结石的有毒物质，去除其产生结石的物质基础，较大的结石能使之溶
7、化，破碎变小而排出体外，清除内毒素后，由于净化了机内环境，从而防止结石复发。常用中药制剂有胆石溶消汤和溶石汤。,体外碎石,1.体外震波碎石 有胆绞痛史。 结石数目在3枚之内。 结石直径在30mm之内。 腹部X线平片显示阴性结石。 口服胆囊造影剂表明胆囊功能良好。 2.超声波碎石 体外碎石 优点：安全有效 缺点：复发率高，治疗费用昂贵，治疗适应范围严格,取石,经皮经肝或经皮经腹胆囊取石术：在超声引导下刺入胆囊置管引流，置入导管逐渐扩张，一周后，用胆道镜置入网篮取石，对巨大结石则先行冲击波碎石或激光碎石，然后取出石头。结石大小、类型、数目等不影响病例选择。胆囊萎缩和增厚及胆管结石不适合用此方法。
8、优点：取石、碎石结合，使胆囊结石治疗较彻底；保留胆囊功能，创伤小、痛苦小、疗程短、恢复快，近期疗效显著。 缺点：远期疗效差，复发率高。,总攻疗法加快排石、缩短疗程、提高疗效,手术治疗及适应症,1.胆囊造口术 适应症： 胆囊局部病变严重，粘连很多、很紧、解剖关系不清，同时病人全身情况不好，不能耐受较长时间和较大范围的手术。 急性化脓性胆囊炎伴有中毒性休克，可先取出结石。引流胆囊，减轻中毒症状，待身体恢复后再行择期手术,手术治疗及适应症,2.开服胆囊切除术 适应症：急性化脓性、坏疽性、出血性、穿孔性、梗阻性胆囊炎。反复发作的慢性胆囊炎，胆囊壁增厚，胆囊功能丧失者。胆囊结石有临床症状、充满型结石、多
9、发小结石或单个结石直径大于3cm者。反复发作的慢性胆囊炎经非手术治疗无效者。胆囊结石继发胆管结石，出现梗阻性黄疸或胆源性胰腺炎者。胆囊良性或恶性肿瘤者。有症状的胆囊息肉或可疑恶变者。胆囊破裂者。做Oddi括约肌切开，成形术或胆肠吻合术同时，应切除胆囊。,手术治疗及适应症,3.小切口胆囊切除术 适应症： 无急性感染的结石性胆囊炎。 B超及口服胆囊造影显示胆囊底位置低于肋缘下。 无继发性胆管病变，术中不详细探查。 术中见胆囊与周围组织无严重粘连，局部解剖结构清楚。,手术治疗及适应症,4.胆囊大部切除术 适应症： 胆囊结石引起急性胆囊炎，胆囊壁已大部分坏死、周围炎症严重、病人全身情况差、不宜行胆囊造
10、瘘术又难以施行完整胆囊切除术。 慢性萎缩性胆囊炎及胆囊结石，胆囊黏膜已大部分破坏、胆囊壁肥厚、胆囊床及其附近大量疤痕性粘连者，胆囊萎缩、胆囊内无胆汁或少许粘液者。,手术治疗及适应症,5.化学性胆囊切除术 适应症：适合于年迈体弱，伴随疾病多，难以耐受麻醉及手术打击的病人。 优点：创伤小，简单易行，安全可靠，能够代替胆囊切除术，使胆囊丧失功能。,王女士应该手术吗？,必须的,急性结石性胆囊炎的治疗原则：,1、胆囊结石伴有并发症时，如急性胆囊炎、胆囊积液或积脓，急性胆石性胰腺炎胆管结石或胆管炎，应即刻进行胆囊切除术。 2.对症状较轻微的急性结石性胆囊炎，可考虑先用非手术疗法控制炎症，待进一步查明病情后
11、进行择期手术。 3、有症状的胆囊结石用开放法或腹腔镜方法。 4.早期急性结石性胆囊炎的病人可选用非手术治疗法。,手术适应证,1.临床症状重，不易缓解，胆囊肿大，结石变大，且张力较大有穿孔可能者。 2.腹部压痛明显，腹肌强直，腹膜刺激症状明显，或在观察治疗过程中，腹部体征加重者。 3.化脓性结石性胆囊炎有寒战、高热、白细胞明显升高者。 4.一般急性结石性胆囊炎在非手术治疗下症状未能缓解或病情恶化者。 5.老年病人，胆囊容易发生坏疽及穿孔、结石，对症状较重者应及早手术,王女士的手术方法,1.开腹切除术 2.腹腔镜胆囊切除术 3.小切口胆囊切除术 4.保胆取石法,1.开腹切除术,开腹切除术（OC）是
12、治疗有症状胆囊结石的金标准，术中胆囊损伤等并发症小于0.2，手术死亡率低，效果好。 手术方法：顺行切除法 逆行切除法,2.腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术（LC)即所谓的微创手术，是通过腹壁微小创口，使用微创器械，利用腹腔内窥镜，腹腔内照明和电子摄像系统，在体内完成胆囊切除。,3.小切口胆囊切除术,小切口胆囊切除术（OMC） 切口长度小于8cm的开腹胆囊切除术，手术创伤小直视下手术。安全可靠，术野处理干净，属微创手术范围，近期效果比较好。,术后可能的并发症,1.导致结石的再次生成：胆囊结石手术后的患者，胆汁中的胆汁酸在肝和肠之间循环加快，次级胆汁酸在肠道中生成增加，代谢产物有较强的致癌作用，
13、因而大肠癌的发病率会增加。胆囊结石手术后并发症，结石无法一次取净或取石有困难，有些病人在胆囊切除后，由于其肝脏排出的胆汁成份发生异常，容易导致结石的再次形成。,2.胃炎、呕吐及胆汁体重减轻：,胆囊结石手术后，胆道内胆汁的逆流现象增多，胆道感染的机会相对也增加，切除胆囊后，空腹时胆汁会连续进入肠道，没有食物和胃酸中和，胆汁在十二指肠蓄积，达到一定压力后逆流入胃，胆汁中的卵磷脂对胃黏膜的伤害比较大，胆囊结石手术后并发症会引起胆汁反流性胃炎，严重的情况患者会现出现剑突下烧心样疼痛，呕吐胆汁和出现体重明显减轻的情况。,3.Oddi括约肌运动功能障碍,Oddi括约肌运动功能障碍：大多数在胆囊切除术后2-
14、4年开始出现，逐渐加重，或反复发作，阵发性加重，表现为腹胀痛、伴有不同程度的后背部放散痛，反酸、烧心，进食后加重，长期会出现夜间痛醒。,急性结石性胆囊炎的首选手术方法,腹腔镜胆囊切除术,适应症,1有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。 2无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期、 3容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径2cm）、陶瓷胆囊、单发直径1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。,绝对禁忌证,1伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。 2伴凝血功能障碍者。 3出现严
15、重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。 4伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。 5胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。 6慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积0.5cm（B超测量）。 7严重肝硬化伴门静脉高压者。 8中、后期妊娠者。 9伴有腹腔感染、腹膜炎者。 10伴膈疝者。,相对禁忌证,1结石性胆囊炎急性发作期。 2慢性萎缩性结石性胆囊炎。 3胆总管结石并梗阻性黄疸。 4Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。 5既往有上腹部手术史。 6病态肥胖。 7腹外疝。,腹腔镜胆囊切除术和传统的开腹手术相比有什么优缺点？,经腹腔镜胆囊切除术在穿刺时有误伤腹中脏器的危险，存在与二氧化碳气腹相关并发症的可能，
16、如：皮下气肿、气体栓塞等。 而开腹手术由于切口较大，因此又存在容易引发切口疝、切口裂开等切口相关性并发症的可能 。 传统手术通过腹部切口进行，通常取右肋下切口进腹，可能损伤腹壁肌肉、血管及神经 腹腔镜胆囊切除术只在腹壁穿刺置入相关器械，通过内镜在手术区操作，手术创伤小，在熟练操作的基础上手术时间较开腹手术缩短，且术后住院天数明显缩短，患者术后恢复较快,腹腔镜胆囊切除术只在腹壁穿刺置入相关器械，通过内镜在手术区操作，手术创伤小，在熟练操作的基础上手术时间较开腹手术缩短，且术后住院天数明显缩短，患者术后恢复较快,第三幕 下半场,在医生的建议下王女士同意手术，行腹腔镜胆囊切除术，手术术中经过顺利，术后给予王女士抗炎对症治疗，术后4天王女士一般状态良好，体温脉搏正常，无腹痛，伤口级愈合，痊愈出院。出院时王女士问医生，做了这个手术后，我今后的生活中应该注意什么？如果你是医生，你会向她如何交代出院医嘱？,愈合分级,1、一级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有
