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1、PBL消化第三幕 都是石头惹的祸,12级临床七班 鲁楠,第三幕 上半场,入院后医生给予王女士一级护理,禁食水,抗炎、输液、营养支持等对症治疗24小时后,王女士的腹痛没有得到明显缓解,查体:T37.8,P96次/分,R:20次/分,BP:125/85mmHg,痛苦面容,巩膜轻度黄染,心肺未及异常,右上腹肌紧张、压痛反跳痛阳性,Murphy 症阳性。医生建议尽快手术治疗,向王女士交代病情时,王女士很害怕,问医生她这病都好几年了,为什么要做手术?,一级护理,一级护理用粉红色标记,表示重点护理,但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说,这就算是高等级的护理。按规定,对一级护理的病人,护士每隔1小时巡视1
2、次,既了解病情和治疗情况,又帮助饮食起居。根据病情需要帮助病人更换体位、擦澡、洗头、剪指(趾)甲等。,一级护理的分级依据,住院病人的病情千差万别,生活自理的能力也有不同。为了对不同病人给予不同的护理和照顾,在长期护理实践中,逐渐形成了把病人分为等级,按等级进行护理的做法,国家卫生部已将其定为制度,即“分级护理制度”。这就是说,等级护理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求,对不同病情的病人,实施相应的护理和照顾的制度。,等级护理,等级护理共分为4级,即特别护理(特别专护)、一级护理、二级护理和三级护理(普通护理)。病人入院后,由医生根据病情决定护理等级,下达医嘱,并分别在住院病人一览表
3、和病人床头卡上设不同标记,提示护士根据医嘱和标记具体落实,护士长进行督促检查。下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。 1、特别护理(特护)用大红色标记,凡病情危重或重大手术后的病人,随时可能发生意外,需要严密观察和加强照顾。特护的都是重危病人,但重危病人不一定都要特护。特护派专门护士昼夜守护,有时需把病人搬入抢救室或监护室。按照特护计划,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,密切观察病情,记录饮食和排出物的量,进行基础护理和生活护理,翻身按摩等。特护的收费比较高,上级有收费标准,自费病人应考虑自己的负担能力。 2、二级护理用蓝色标记,表示病情无危险性,适于病情稳定的重症恢复期病人,或年老体弱、生活不
4、能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人,规定每2小时巡视1次。在这之间,如病情有变化或有特殊需要,病人可用呼唤电铃呼叫医生护士。 3、三级护理是普通护理,不作标记。对这个护理级别的轻病人,护士每3小时巡视1次。,上半场要点,1.胆结石的治疗原则有哪些?手术适应症有哪些? 2.你认为王女士应该手术吗?急性结石性胆囊炎的治疗原则有哪些?手术适应症有哪些? 3.王女士的手术方法有哪些?术后可能出现哪些并发症呢? 4.你了解手术方法中的首选方法是什么?其适应症和禁忌症有哪些?这种方法和传统的开腹手术相比有什么优缺点呢?,胆结石的治疗原则有哪些?,无症状结石一般不需手术,有下列情况可考虑手术: 2
5、类人群:(1)儿童胆囊结石 (2)应医不方便的人群 2种质: (1)胆囊壁增厚 (2)胆囊钙化或瓷性胆囊 3个数值:(1)结石3cm (2)位有囊腔息肉1cm (3)发现结石大于10年以上 3个合并:(1)合并需开腹的手术 (2)合并糖尿病 (3)合并心肺功能障碍 胆囊切除术时,有下列情况应同时行胆总管探查术: 术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻 术中:证实胆总管有病变,胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管。 腹腔镜胆囊切除术 适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。,一般治疗,(1)胆囊结石发作时常合并感染,应做抗炎治疗。 大肠杆菌感染:庆大霉素,氨苄西林。 绿脓杆菌感染
6、:丁胺卡那霉素(阿米卡星)。 金黄色葡萄球菌感染:林可霉素,万古霉素。 (2)腹痛应用解痉及镇痛药物,如654-2(氢溴酸山莨菪碱),阿托品及度冷丁(名哌替啶),溶石治疗,(1)口服溶石疗法。通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和,不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用,使胆石表面的胆固醇分子不断地被溶解,胆石体积逐渐缩小以至完全溶解。 (2)灌注溶石法。将溶石药物注入到胆囊,其溶石的确切效果尚待大量临床实践来证明。直到目前为止,尚未发现一种既能有效地溶解结石而又较为安全、副作用小的药物。 (3)中药溶石疗法。改变人体内在环境,排除血液内产生结石的有毒物质,去除其产生结石的物质基础,较大的结石能使之溶
7、化,破碎变小而排出体外,清除内毒素后,由于净化了机内环境,从而防止结石复发。常用中药制剂有胆石溶消汤和溶石汤。,体外碎石,1.体外震波碎石 有胆绞痛史。 结石数目在3枚之内。 结石直径在30mm之内。 腹部X线平片显示阴性结石。 口服胆囊造影剂表明胆囊功能良好。 2.超声波碎石 体外碎石 优点:安全有效 缺点:复发率高,治疗费用昂贵,治疗适应范围严格,取石,经皮经肝或经皮经腹胆囊取石术:在超声引导下刺入胆囊置管引流,置入导管逐渐扩张,一周后,用胆道镜置入网篮取石,对巨大结石则先行冲击波碎石或激光碎石,然后取出石头。结石大小、类型、数目等不影响病例选择。胆囊萎缩和增厚及胆管结石不适合用此方法。
8、优点:取石、碎石结合,使胆囊结石治疗较彻底;保留胆囊功能,创伤小、痛苦小、疗程短、恢复快,近期疗效显著。 缺点:远期疗效差,复发率高。,总攻疗法加快排石、缩短疗程、提高疗效,手术治疗及适应症,1.胆囊造口术 适应症: 胆囊局部病变严重,粘连很多、很紧、解剖关系不清,同时病人全身情况不好,不能耐受较长时间和较大范围的手术。 急性化脓性胆囊炎伴有中毒性休克,可先取出结石。引流胆囊,减轻中毒症状,待身体恢复后再行择期手术,手术治疗及适应症,2.开服胆囊切除术 适应症:急性化脓性、坏疽性、出血性、穿孔性、梗阻性胆囊炎。反复发作的慢性胆囊炎,胆囊壁增厚,胆囊功能丧失者。胆囊结石有临床症状、充满型结石、多
9、发小结石或单个结石直径大于3cm者。反复发作的慢性胆囊炎经非手术治疗无效者。胆囊结石继发胆管结石,出现梗阻性黄疸或胆源性胰腺炎者。胆囊良性或恶性肿瘤者。有症状的胆囊息肉或可疑恶变者。胆囊破裂者。做Oddi括约肌切开,成形术或胆肠吻合术同时,应切除胆囊。,手术治疗及适应症,3.小切口胆囊切除术 适应症: 无急性感染的结石性胆囊炎。 B超及口服胆囊造影显示胆囊底位置低于肋缘下。 无继发性胆管病变,术中不详细探查。 术中见胆囊与周围组织无严重粘连,局部解剖结构清楚。,手术治疗及适应症,4.胆囊大部切除术 适应症: 胆囊结石引起急性胆囊炎,胆囊壁已大部分坏死、周围炎症严重、病人全身情况差、不宜行胆囊造
10、瘘术又难以施行完整胆囊切除术。 慢性萎缩性胆囊炎及胆囊结石,胆囊黏膜已大部分破坏、胆囊壁肥厚、胆囊床及其附近大量疤痕性粘连者,胆囊萎缩、胆囊内无胆汁或少许粘液者。,手术治疗及适应症,5.化学性胆囊切除术 适应症:适合于年迈体弱,伴随疾病多,难以耐受麻醉及手术打击的病人。 优点:创伤小,简单易行,安全可靠,能够代替胆囊切除术,使胆囊丧失功能。,王女士应该手术吗?,必须的,急性结石性胆囊炎的治疗原则:,1、胆囊结石伴有并发症时,如急性胆囊炎、胆囊积液或积脓,急性胆石性胰腺炎胆管结石或胆管炎,应即刻进行胆囊切除术。 2.对症状较轻微的急性结石性胆囊炎,可考虑先用非手术疗法控制炎症,待进一步查明病情后
11、进行择期手术。 3、有症状的胆囊结石用开放法或腹腔镜方法。 4.早期急性结石性胆囊炎的病人可选用非手术治疗法。,手术适应证,1.临床症状重,不易缓解,胆囊肿大,结石变大,且张力较大有穿孔可能者。 2.腹部压痛明显,腹肌强直,腹膜刺激症状明显,或在观察治疗过程中,腹部体征加重者。 3.化脓性结石性胆囊炎有寒战、高热、白细胞明显升高者。 4.一般急性结石性胆囊炎在非手术治疗下症状未能缓解或病情恶化者。 5.老年病人,胆囊容易发生坏疽及穿孔、结石,对症状较重者应及早手术,王女士的手术方法,1.开腹切除术 2.腹腔镜胆囊切除术 3.小切口胆囊切除术 4.保胆取石法,1.开腹切除术,开腹切除术(OC)是
12、治疗有症状胆囊结石的金标准,术中胆囊损伤等并发症小于0.2,手术死亡率低,效果好。 手术方法:顺行切除法 逆行切除法,2.腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术(LC)即所谓的微创手术,是通过腹壁微小创口,使用微创器械,利用腹腔内窥镜,腹腔内照明和电子摄像系统,在体内完成胆囊切除。,3.小切口胆囊切除术,小切口胆囊切除术(OMC) 切口长度小于8cm的开腹胆囊切除术,手术创伤小直视下手术。安全可靠,术野处理干净,属微创手术范围,近期效果比较好。,术后可能的并发症,1.导致结石的再次生成:胆囊结石手术后的患者,胆汁中的胆汁酸在肝和肠之间循环加快,次级胆汁酸在肠道中生成增加,代谢产物有较强的致癌作用,
13、因而大肠癌的发病率会增加。胆囊结石手术后并发症,结石无法一次取净或取石有困难,有些病人在胆囊切除后,由于其肝脏排出的胆汁成份发生异常,容易导致结石的再次形成。,2.胃炎、呕吐及胆汁体重减轻:,胆囊结石手术后,胆道内胆汁的逆流现象增多,胆道感染的机会相对也增加,切除胆囊后,空腹时胆汁会连续进入肠道,没有食物和胃酸中和,胆汁在十二指肠蓄积,达到一定压力后逆流入胃,胆汁中的卵磷脂对胃黏膜的伤害比较大,胆囊结石手术后并发症会引起胆汁反流性胃炎,严重的情况患者会现出现剑突下烧心样疼痛,呕吐胆汁和出现体重明显减轻的情况。,3.Oddi括约肌运动功能障碍,Oddi括约肌运动功能障碍:大多数在胆囊切除术后2-
14、4年开始出现,逐渐加重,或反复发作,阵发性加重,表现为腹胀痛、伴有不同程度的后背部放散痛,反酸、烧心,进食后加重,长期会出现夜间痛醒。,急性结石性胆囊炎的首选手术方法,腹腔镜胆囊切除术,适应症,1有症状的胆囊疾病:胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。 2无症状但有合并症的胆囊疾病:伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期、 3容易引起胆囊癌变的胆囊疾病:年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石(直径2cm)、陶瓷胆囊、单发直径1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。,绝对禁忌证,1伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。 2伴凝血功能障碍者。 3出现严
15、重并发症的急性胆囊炎,如:胆囊坏疽、穿孔。 4伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。 5胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。 6慢性萎缩性胆囊炎,胆囊体积0.5cm(B超测量)。 7严重肝硬化伴门静脉高压者。 8中、后期妊娠者。 9伴有腹腔感染、腹膜炎者。 10伴膈疝者。,相对禁忌证,1结石性胆囊炎急性发作期。 2慢性萎缩性结石性胆囊炎。 3胆总管结石并梗阻性黄疸。 4Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。 5既往有上腹部手术史。 6病态肥胖。 7腹外疝。,腹腔镜胆囊切除术和传统的开腹手术相比有什么优缺点?,经腹腔镜胆囊切除术在穿刺时有误伤腹中脏器的危险,存在与二氧化碳气腹相关并发症的可能,
16、如:皮下气肿、气体栓塞等。 而开腹手术由于切口较大,因此又存在容易引发切口疝、切口裂开等切口相关性并发症的可能 。 传统手术通过腹部切口进行,通常取右肋下切口进腹,可能损伤腹壁肌肉、血管及神经 腹腔镜胆囊切除术只在腹壁穿刺置入相关器械,通过内镜在手术区操作,手术创伤小,在熟练操作的基础上手术时间较开腹手术缩短,且术后住院天数明显缩短,患者术后恢复较快,腹腔镜胆囊切除术只在腹壁穿刺置入相关器械,通过内镜在手术区操作,手术创伤小,在熟练操作的基础上手术时间较开腹手术缩短,且术后住院天数明显缩短,患者术后恢复较快,第三幕 下半场,在医生的建议下王女士同意手术,行腹腔镜胆囊切除术,手术术中经过顺利,术后给予王女士抗炎对症治疗,术后4天王女士一般状态良好,体温脉搏正常,无腹痛,伤口级愈合,痊愈出院。出院时王女士问医生,做了这个手术后,我今后的生活中应该注意什么?如果你是医生,你会向她如何交代出院医嘱?,愈合分级,1、一级愈合,用“甲”代表,是指愈合优良,没有