外科见习肝脏肿瘤

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1、肝脏肿瘤,肝脏肿瘤,肝脏解剖生理 肝囊肿 肝脓肿 肝脏良性肿瘤 转移性肝癌 原发性肝癌,人体内最大的实质性脏器，约重1200克-1500克 位于右上腹，隐匿在右侧季肋和膈肌深面 肝内管道系统 - Glisson系统： 门静脉、肝动脉和肝胆管的属支分布大体一致，三种管道结构相伴而行并共同被包裹在Glisson纤维鞘内 双重血液供应： 70-75%来自门静脉，25-30%来自肝动脉。 肝动脉供应肝脏需氧量的50%，而门静脉提供营养物质供代谢 第一肝门：门静脉、肝动脉和胆总管在脏面横沟处分出左右干进入肝实质 第二肝门：肝左、中、右静脉在肝脏后上方汇入下腔静脉 第三肝门：肝后数支肝短静脉回流入肝后下腔

2、静脉,解剖生理概要,经典肝小叶,正常肝脏,肝脏的分叶分段,解剖生理概要,国内：5叶6段（肝内血管、胆管分布及走向） 左半肝：左外叶（上下段） 左内叶 右半肝：右前叶 右后叶（上下段) 尾状叶 (左右段) Couinaud分段（按肝静脉与门静脉的分布及走向） 罗马数字表述 分I-VIII段,以肝裂为界线： 五叶：右前、右后、左内、左外、尾状叶,Couinaud 分段,肝脏分段在CT上的定位,肝脏分段在CT上的定位,左内叶,肝脏的生理功能,物质合成和代谢 胆汁分泌（600-1000ml） 解毒作用 凝血功能（V、VII-XII） 吞噬和免疫作用 造血和调节血液循环（肝血流1500ml/min）,解

3、剖生理概要,肝脏肿瘤,肝脏解剖生理 肝囊肿 肝脓肿 肝脏良性肿瘤 转移性肝癌 原发性肝癌,肝囊肿（Liver Cyst）分类,肝囊肿诊断要点,HBsAg(-)、AFP(-)、CEA(-) B超：低回声、液性暗区、界清壁薄、后方回声增强；敏感、准确（95以上） CT：圆形低密度区、边缘光整、增强无强化 MRI:T1W极低、 T2W极高信号“灯泡征”、无强化,真性肝囊肿治疗,小而无症状囊肿：不需治疗 大而出现压迫症状：需治疗 治疗方法 穿刺抽液术 囊肿开窗术 囊肿引流术 囊肿切除术带蒂囊肿 肝切除术囊肿伴发感染、出血或有胆汁 囊肿内引流术厚壁囊肿,肝包虫病（Hepatic hydatidosis）

4、,分类：肝囊型包虫病（细粒棘球绦虫） 肝泡型包虫病（多房棘球绦虫） 临床表现 腹部肿块 腹痛 压迫邻近器官 过敏反应 包虫囊肿震颤征,诊断 接触史 上腹部缓慢生长的肿块 Casoni试验 补体结合实验 间接血凝法试验 嗜酸性粒细胞计数 B超检查 其它检查：X线、CT、MRI等 严禁肝穿刺,鉴别诊断 肝脓肿 肝海绵状血管瘤、肝癌 并发症 囊肿继发感染 囊肿破裂 过敏,治疗原则 彻底清除内囊 防止囊液外溢 消灭外囊残腔 预防感染 治疗方法：手术治疗为主 单纯内囊摘除术：无感染病例，最常用 肝部分切除术 内科治疗：甲苯达唑,肝脏肿瘤,肝脏解剖生理 肝囊肿 肝脓肿 肝脏良性肿瘤 转移性肝癌 原发性肝癌

5、,(Liver Abscess),临床表现 急性起病 寒颤、高热：弛张热 肝区疼痛 乏力、食欲不振、恶心、呕吐 体征：肝区压痛、肝肿大 诊断 感染史、临床表现 白细胞计数： 肝功能：轻度异常 X线检查 B超检查：首选检查手段，穿刺获取病原菌 CT、MRI或肝动脉造影等,鉴别诊断 阿米巴性肝脓肿 肝包虫病 先天性肝囊肿合并感染 胆囊炎 膈下脓肿 原发性肝癌 并发症 穿破邻近器官或组织结构：膈下脓肿、脓胸、支气管胸膜瘘、支气管胆瘘、心包积脓、腹膜炎、胆道出血等,非手术治疗 大剂量有效抗生素全身支持治疗 B超引导下穿刺吸脓或置管引流 手术治疗 脓肿切开引流术：近年来已少用 肝切除术,阿米巴肝脓肿 (

6、Amebic liver abscess),非手术治疗（首选） 抗阿米巴药物 反复穿刺吸脓 支持疗法 外科治疗 闭式引流术 切开引流术 肝切除术,肝脏肿瘤,肝脏解剖生理 肝囊肿 肝脓肿 肝脏良性肿瘤 转移性肝癌 原发性肝癌,肝脏海绵状血管瘤,女性多见，病程长，发展慢 常无肝病，AFP、HBV均阴性 超声显像多为高回声光团，无晕圈，内可见网状结构，较大又浅表者加压可变形 CT增强扫描见起自周边的强填充区域向心性填充 核素血池扫描常过度填充MRI取代,典型肝血管瘤CT表现,肝脏海绵状血管瘤,病理： 质地柔软、切面呈蜂窝状、内充满血液、可压缩，状如海绵； 治疗： 小的无症状的血管瘤：不需治疗，但36

7、月需复查 直径8cm或有症状：肝切除 放射介入治疗一般无效,肝局灶性结节性增生（FNH）,病因：血管畸形的反应性增生性疾病 病理： 切面可见中心“星形”瘢痕，纤维间隔从中央向四周放射，呈分叶状分割病灶 临床表现 3040岁居多 女性多见 90无临床症状 症状以上腹部隐痛不适、上腹部肿块、肝肿大多见 体征：上腹部可移动肿块,FNH切面可见中心“星形”瘢痕,FNH增强扫描：明显均匀强化，可呈圆形或不规则斑片形，延迟扫描呈等密度。,肝腺瘤（hepatic adenoma）,特点： 可能与口服避孕药物相关 有恶变、破裂出血的可能 建议手术治疗,肝细胞腺瘤,肝脏肿瘤,肝脏解剖生理 肝囊肿 肝脓肿 肝脏良

8、性肿瘤 转移性肝癌 原发性肝癌,转移性肝癌,发生率远远高于原发性肝癌，欧美发病率是原发性肝癌的20倍，我国二者较为接近 原发灶最多见于结直肠癌，门静脉为主要转移途径 多类园形散在分布，灰白色质硬，合并肝硬化少，一般无门静脉癌栓形成 CEA升高可作为辅助诊断指标。尤对无肿瘤病史、肝内出现单个肿瘤病灶、无明确肝炎病史、AFP阴性者 多在随访中发现 ，早期主要表现为原发病灶的症状,转移性肝癌,超声显像：以强回声型多见，可出现同心环样的分层现象，边缘可出现弱回声晕带，部分有“靶环征”或“牛眼征” CT：常可检出1cm2cm左右的小病灶 呈边界较清、密度均匀的单发性或多发性类圆形低密度灶，以多发性多见

9、无论是亚临床期或临床期，只要原发瘤已得到或能同时得到根治，肿块适于切除，未发现肝外转移，均应争取手术切除,20,50,70,我国每年CRLM新病例8.5万、全世界约50万,结直肠癌肝转移（CRLM）,20,50,III期,II期,(3年内),时 间,分 期,Foster(1970)：孤立性肝转移平均生存 16-18月 两叶广泛肝转移平均生存 3-5月 Wood (1976) ：113例未治中位自然生存期 6.6月 5年生存率 1% Stangl (1994)：总结1980-1990年未经治疗的CRLM484例 中位自然生存期 4-12月 其中：年龄、肝转移范围、肝外肿瘤、CEA、 肠系膜淋巴结

10、转移为独立预后因素,CRLM的自然病程,高发：初诊15-20%肝转移，原发灶根治性切除后仍有50% 治疗效果好：术后5年生存率30-40%，甚达50% 局限肝内转移约1/3; 术后复发1/2局限肝脏，可再手术 结肠静脉回流为流线型分流：右半结肠癌主要转移至右肝；左半结肠癌随机转至肝左右两叶；乙状结肠癌肝转移最多 直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差; CRLM很少合并肝硬化，伴肝硬化结直肠癌者极少发生肝转移,CRLM的临床病理特点,结直肠癌肝转移灶手术适应证的扩展 (2000年) ( 2010年),肝转移灶能获得R0切除（肉眼和显微镜下均无肿瘤残余） 无不可切除的肝外转移 充足的残肝容量 同期切除

11、50% 分期切除 30%,异时性肝转移 肝转移灶要求 1）累及单叶 2）肝转移灶4个 3）肝转移灶最大直径5cm 4）切缘1cm 不伴远处转移或腹腔肝门淋巴结转移,新的适应证：30%,传统适应证10-15%可切除,可切除肠癌肝转移新辅助化疗,优点 及早治疗微小转移灶 判断肿瘤对化疗的反应 对于早期进展患者可避免局部治疗 缺点 化疗诱导的肝损伤 错过“手术机会的窗口期” 必须进行频繁的肿瘤评估,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal Cancer. Version 1. 2012,目前指南推荐,4个肝转移灶 肝转移灶直径5cm

12、同时性肝转移 原发灶淋巴结阳性 肿瘤标志物水平升高 推荐1个危险因素，建议术前新辅助化疗,Nordlinger B, et al. Ann Oncol 2009 20(6):985-92,预后不佳因素,结直肠癌肝转移同步切除手术指征,结直肠癌原发灶可以根治性切除 残余肝体积 50% R0 切除（肉眼和显微镜下均完整切除） 没有不能切除的肝外转移灶,Xu J,et al. J Cancer Res Clin Oncol. 2011;137(9):1379-96.,同期切除原发灶和肝转移灶的优缺点,优点 避免二次手术打击 防止肝转移灶因原发灶切除后生长 显著降低医疗费用 死亡率、并发症、长期生存与

13、分步手术比较无显著差异,缺点 精神负担 手术创伤 需要有经验的外科医生,肝脏肿瘤,肝脏解剖生理 肝囊肿 肝脓肿 肝脏良性肿瘤 转移性肝癌 原发性肝癌,全世界每年新发肝癌 万例、死亡 万例 的新发病例及死亡病例在中国,原发性肝癌,Jemal A, et al. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90,74,69,50%,2008年全球癌症死亡位次,男性 肺 951000 肝 478300 胃 464400 结直肠 320600 食管 276100 前列腺 258400 白血病 143700,女性 乳 458400 肺 427400 宫颈 275100 胃 27360

14、0 肝 217600 卵巢 140200 食管 130700,Jemal et al. CA CANCER J CLIN 2011,2008年国内癌症发病/死亡位次,肝癌发病率排名第四,肝癌死亡率排名第二,*2012中国肿瘤登记年报,我国肝癌的主要病因因素,Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20.,HBsAg Prevalence,HBsAg Prevalence, 8% (high),2% to 7% (intermediate), 2% (low),乙肝病毒(HBV)感染在全球分布,Normal Liver,Hepatitis B/C,Fibrosis