《心脑血管疾病监测-精品文档》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脑血管疾病监测-精品文档（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心脑血管病临床研究进展 及常见处理方法,监测内容,冠心病事件发生及死亡 急性心肌梗塞发病 急性心肌梗塞死亡及冠心病猝死 脑卒中事件发生及死亡 脑卒中发病 脑卒中死亡 全因死亡,冠心病,临床研究进展 诊断 干预手段 预防,胸痛的诊断, 疼痛的性质、时间 疼痛诱发方式 疼痛缓解方式,2019/4/10,10,心绞痛 （Angina Pectoris AP）,冠脉供血不足，心肌暂时缺血缺氧引起的一种临床综合症 特点: 发作: 胸骨后、心前区不适或压迫感 诱发：运动或情绪激动 缓解：休息或舌下含硝酸甘油,2019/4/10,11,心绞痛病因,冠状动脉粥样硬化 主动脉瓣疾病（AR、AS） 梅毒性心脏病
2、肥厚性心脏病 其它冠状动脉疾病（先天畸形、炎症等）,2019/4/10,12,冠病的临床分型,稳定型心绞痛（stable angina） 不稳定型心绞痛（unstable angina） 变异型心绞痛（variant angina） 急性心肌梗塞（AMI） 无痛性心肌缺血（silent myocardial ischemia） 缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy） 心脏性猝死（sudden cardiac death 30%）,危险性评估：急性期危险因素 反复发作胸痛 ST压低 ST动态变化 肌钙蛋白升高 冠脉造影显示血管内血栓形成,心绞痛的心电图,心电图检查：最有意
3、义，最常用 静息ECG：仅此不能确定或否定心绞痛 发作时ECG：有下述动态变化 ST 0.1MV或T波方向改变 ST (变异性心绞痛),2019/4/10,16,负荷试验,检查方法 心电图 影 像：超声、核素 负荷方式 运动试验: 平板、 踏车,2019/4/10,17,心绞痛诊断,心绞痛是根据典型症状做临床诊断 1.有典型的心绞痛症状 和下述一项 2.发作时ECG动态改变 3.负荷试验阳性和心绞痛发作 4.冠脉造影,2019/4/10,18,长期治疗,积极有效地干预危险因素 阿司匹林 -阻滞剂 调脂治疗，他汀类（4S，CARE，LIPID） ACE抑制剂（HOPE，EUROPA，PEACE）
4、 血运重建,急性冠状动脉综合征,ST段持续上移,无ST段持续上移,溶栓或PCI,阿司匹林，氯吡格雷，肝素，-阻滞剂，硝酸盐制剂,高 危,低 危,GPIIb/IIIa,6-12小时再测肌钙蛋白,阳性,阴性,早期介入,早期保守,冠脉造影,病情不稳定,病情稳定,运动试验 冠脉造影,EF 0.40,EF 0.40,直系亲属监测,冠心病或高危人群,药物干预，阿斯匹林或其他抗血小板药、-阻滞剂、他汀类、ACE-抑制剂（或ARB）、抗凝,生活方式改变戒烟、饮食、运动控制体重,目标：BP140/90，130/85，130/80mmHg， TG200mg/dL， LDL-C100mg/dL,急性脑血管病,分类,
5、急性脑血管病,缺血性脑血管病,TIA,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性梗塞,分水岭梗塞,出血性梗塞,多发性梗塞,出血性脑血管病,脑出血,蛛网膜下腔出血,影像学检查,颅脑CT 颅脑MRI+MRA+DWI, PWI 脑血管造影：数字减影血管造影(DSA),影像学检查-颅脑CT,CT是评价卒中的首要诊断工具,CT扫描被认为是“金标准” 早期无改变，24-48小时后出现低密度改变 但它对小的早期皮质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变不太敏感。,影像学检查-颅脑MRI+MRA+DWI,MRI 在卒中发病最初几小时内的急性缺血性改变不太敏感，仅有不到50% 异常。 由于早期即有缺血脑组织内水分子弥散降低的改
6、变，弥散加权成像（DWI）可在症状出现后几分钟内发现缺血区，能早期确定病灶体积、部位和病灶存在的时间，能检测到相对较小的皮质或皮质下病变，包括脑干或小脑的病变。,影像学检查-DSA,采用数字减影血管造影(DSA)技术,应用数字计算与程序将组织图像变成数字信号输入储存,经动脉或静脉注入造影剂后获得第二次图像,输入计算机后减影处理,保留充盈造影剂的血管图像.,影像学检查-DSA,指征:脑血栓形成疑与动脉瘤或血管畸形有关,需确诊的疑难病例,准备行血管内介入治疗者. 禁忌证:碘过敏;病情危重,老年人及严重动脉硬化者;多脏器功能衰竭;出血和凝血功能障碍者;穿刺部位感染者.,治疗,卒中单元（Stroke
7、Unit） 溶栓治疗 神经保护治疗 降纤治疗 抗血小板聚集治疗 抗凝治疗 他汀类降脂药 手术和血管内介入治疗 血压管理,治疗,目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，首先是卒中单元（Stroke Unit）其次是溶栓治疗。但是，绝大多数患者就诊时间已超过6h。因此，预防卒中比治疗更重要。,Stroke Unit,Stroke Unit工作人员包括：临床医生、专业护士、物理治疗师、语言训练师和社会工作者。,卒中单元的作用,快速准确诊断，评估患者是否应住院治疗 适当给予急性期药物治疗和外科治疗； 早期康复治疗 进行疾病终末期监护和临终护理 出院后回归社会、社区 二级预防 随访、防止和处理后遗问
8、题(如卒中后抑郁的发生),发病3-6小时内. 发病6-24h：由于组织破坏已达到细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。,溶栓时间窗,适应症:目前尚无统一标准. 年龄通常18岁和75岁的急性缺血性卒中患者. 发病3-6小时内. 无意识障碍. 治疗收缩压180mmHg和舒张压110mmHg CT未显示低密度梗死灶,已排除颅内出血. 无出血性疾病和出血素质. 患者或家属同意.,溶栓治疗-静脉溶栓,禁忌症: TIA单次发作卒中迅速好转或症状轻微者. 颅内血管异常或可疑蛛网膜下腔出血. 治疗前血压200/120mmHg CT检查发现出血水肿和占位效应. 患者14日内做过大手术或有创伤,7日
9、内做过动脉穿刺,有活动性出血等.女性月经期. 病史有血液疾病凝血障碍或正在用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗.,溶栓治疗-静脉溶栓,常用药物： 尿激酶(UK):目前我国临床应用较普遍. 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA):以大脑中动脉分支最好,溶栓治疗-静脉溶栓,并发症: 梗死灶继发出血 导致致命的再灌注损伤和脑水肿 溶栓再闭塞率高达10-20%,机制不清.,溶栓治疗-静脉溶栓,作为卒中的紧急治疗.可在DSA直视下进行超选择性介入动脉溶栓. 可静脉溶栓与动脉介入溶栓结合, 送往DSA室前立即注射rt-PA30mg或半量UK75万U,随后尽快采用动脉介入再给rt-PA30mg或半量UK75
10、万U.,溶栓治疗-动脉溶栓,血管内介入性治疗,球囊扩张成形术 动脉支架置入术 球囊扩张支架成形术,颈动脉支架成形术CAS,不需全麻，避免麻醉并发症，扩大了治疗指征 增加了患者的舒适性，缩短康复期 不需在颈部做切口，减少颅神经麻痹、伤口感染及颈部血肿的危险性 可同时进行颈动脉、椎动脉、冠状动脉的检查和治疗 适合CEA手术高危的患者 适合CEA无法到达部位的狭窄和多发狭窄,CAS适应症： 50%的症状性狭窄 50%的症状性狭窄 狭窄处为溃疡型斑块 夹层所致的狭窄 对侧颈动脉闭塞 80%的无症状性狭窄,颈动脉支架成形术CAS,CAS禁忌症： 颅内有血管畸形 在脑梗死的亚急性期 有血管造影禁忌症 狭窄
11、部位血管腔内血栓 介入器材无法安全到位或通过的狭窄,颈动脉支架成形术CAS,外科开颅去骨片减压术,减轻颅内压,增加脑组织的有效灌注和改善缺血 其疗效目前尚缺乏系统性评价结论 脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者,为挽救生命,可考虑行去骨片减压术,血压调控,发生急性卒中时，大多个体血压反射性升高，此时的血压保持在什麽水平合适？ 缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平。,血压调控,研究提出，住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积增大。 血压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球的缺血损伤。,血压调控,急性期（一般为卒中2周内）：收缩压在180220mmHg或舒张压在110120mmHg之间,暂不用药，严密观察；如220/120mmHg，则应缓降血压 溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg或舒张压105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用压宁定、卡维地洛、硝酸甘油等。 恢复期：可选用2种或2种以上药物，使患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg,谢 谢,
