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1、小儿急性呼吸道感染的治疗,张爱娥 副教授 Tel：13523491532 QQ：471706364,呼吸系统疾病的合理用药,急性上呼吸道感染,病因 临床表现 治疗,上 感,鼻、冠状、呼吸道合胞病毒,内因,外因感染,溶血性链球菌,小儿呼吸系统的解剖生理免疫（呼吸道黏膜缺乏SIgA）特点,全身症状 发热、乏力、食欲不振、睡眠不安、高热惊厥,局部症状 流涕、鼻塞、喷嚏，咽部不适,柯萨奇病毒,腺 病毒,咽部充血 扁桃体肿大 颌下淋巴结肿大、触痛,疱疹性咽峡炎 病原体 coxsackie A 好发季节 夏秋季 临床特点 高热、咽痛 体征：咽充血，有疱疹，小溃疡。 病程 1周左右,咽结合膜热 病原体 腺病
2、毒3、7、11 好发季节 春夏季 临床特点 发热、咽炎、结合膜炎 体征：淋巴结肿大 病程 12周,疱疹性咽峡炎(疱疹),疱疹性咽峡炎(疱疹),疱疹性咽峡炎(溃疡),发热、鼻塞、流涕、打喷嚏、精神萎靡乏力、高热惊厥、食欲不振、全身酸痛；咽红、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大、触痛；WBC的改变（N、L）,鼻、冠状、呼吸道合胞病毒,内因,外因感染,溶血性 / 肺炎链球菌,小儿呼吸系统的解剖生理免疫特点,柯萨奇病毒,腺 病毒,急性上呼吸道感染,病因 临床表现 治疗,发热、鼻塞、流涕、打喷嚏、精神萎靡乏力、高热惊厥、食欲不振、全身酸痛；咽红、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大、触痛；WBC的改变（N、L）,鼻、冠状
3、、呼吸道合胞病毒,内因,外因感染,溶血性 / 肺炎链球菌,小儿呼吸系统的解剖生理免疫特点,柯萨奇病毒,腺 病毒,病因（抗病毒、抗细菌）治疗、对症支持治疗,发热,机 体,致热原,产热,散热,体温超过正 常范围高限,发热,腋温 3637 口温36.437.4 肛温36.737.5,外源性致热原(大) 微生物病原体及其代谢产物、疫苗、炎症渗出物、无菌坏死物、抗原抗体复合物、血栓、恶性肿瘤,内源性致热原(小) 白细胞致热源：白介素1、白介素6、肿瘤坏死因子、干扰素,机体 中性粒细胞 淋巴细胞 单核巨噬细胞,垂体分泌激素使代谢增加、运动神经兴奋使骨骼肌阵挛产热 交感神经兴奋使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排
4、汗散热,体温相关因素：性别、年龄、种族、昼夜、季节、喂奶、饭后、运动、哭闹、衣被过厚及室温过高,丘脑体温定点中枢,解热镇痛抗炎药能使PG，下降调定点，从而增加散热、降低痛觉敏感性。,PG,好处(低、中热)：使人体免疫功能。 可抑制病原体生长。 坏处(高热)：可致惊厥、耗氧增加。 心搏出量、加重心脏负担。 颅压。,降温的原则,一般儿童体温38.8，但精力旺盛，无不适感觉，则无需进行退热治疗。 当孩子体温超过38.3，但精神萎靡不振，烦躁和呈现痛苦时应予治疗。 体温39以上的高热容易引起儿童惊厥，6个月以下儿童在发热时因病情变化快，都应及时治疗。 3个月内的婴幼儿应慎用药物退热，宜多用物理方法退热
5、。 药物退热效果不好或用药退热后不到两小时体温又超过39时也应采用物理方法降温。 药物退热需要一定的时间才能见效，在孩子体温突然超过40时应先立即采用物理方法退热。,中药制剂具有退热、消炎、抗菌、抗病毒和提高免疫力等综合治疗效果 1.羚羊角制剂（滴丸、口服液、粉末） 2.退热浆、双黄连、感冒、清热解毒、抗病毒口服液、白石清热颗粒、小儿清热宁颗粒（羚羊角粉 人工牛黄 金银花 黄芩 柴胡 板蓝根 水牛角浓缩粉 冰片）等 3.注射剂：柴胡、清开灵、热毒宁、双黄连、喜炎平、川（炎）琥宁、醒脑静、痰热静等 4.帖服膏药：吴矾膏（吴茱萸子、白矾各1克 + 醋贴涌泉穴）、釜底抽薪膏（吴茱萸子5g、大黄2g、
6、胡黄连2g、生胆星2g + 醋贴涌泉穴、退热膏）,小儿氨酚烷胺颗粒 成份：本品为复方制剂，每包含对乙酰氨基酚0.1g，盐酸金刚烷胺0.04g，人工牛黄4mg，咖啡因6mg，马来酸氯苯那敏0.8mg。辅料为：蔗糖,尼美舒利是一种非甾体抗炎药。可选择性抑制环氧合酶，所以具有显著的抗炎、镇痛和解热作用。比布洛芬、对乙酰氨基酚的作用起效更快。 2010年11月26日，在北京儿童用药安全国际论坛上，相关医学人员提醒，在儿童发热用药的选择上需慎用尼美舒利，该药对中枢神经和肝脏造成损伤的案例时常出现。2011年5月20日，国家食品药品监督管理局发布通知，修改尼美舒利说明书，并禁止尼美舒利口服制剂用于12岁以
7、下儿童。,糖皮质激素的药理作用,主要可归纳为“四抗”，即抗炎、抗免疫、抗毒素和抗休克等作用。 糖皮质激素对血液与造血系统（如升高白细胞，促进骨髓造血等）、中枢神经系统等也有广泛的影响。,（一） 抗炎作用,糖皮质激素本身并无抗菌作用，但对各种化学物质、机械、病原体、变态反应等引起的炎症过程有抑制作用 增加血管张力，降低毛细血管通透性；拮抗组胺等炎性介质对血管的扩张作用，减轻局部充血，减少白细胞和体液渗出 稳定溶媒体膜，减少组织蛋白酶和水解酶释放，减少组织分解和炎性介质释放 抑制中性白细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎性部位募集,（一） 抗炎作用,抑制磷脂酶A2的活性，减少膜磷脂向花生四稀酸的转化，而花
8、生四烯酸是很多炎性介质如前列腺素、白三稀，血小板活化因子的生物合成前体 抑制白介素，肿瘤坏死因子，干扰素等与免疫反应相关的细胞因子的合成与释放 抑制成纤维细胞DNA合成和毛细血管增生，阻碍胶原沉积，抑制肉芽组织形成,（二）免疫抑制作用,糖皮质激素对免疫过程的许多环节都有抑制作用，包括防止或抑制细胞中介的免疫反应，延迟性的过敏反应。 减少T淋巴细胞、单核嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力。 并抑制白介素的合成和释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。 小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量可抑制B细胞转化成浆细胞的过程，减少抗体生成，抑制体液免疫。 可用
9、于治疗许多与免疫反应异常有关的疾病。,（三） 抗毒素作用,糖皮质激素可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减少应激刺激所引起的缓激肽、前列腺素等的产生量，还能减轻内毒素对机体的损害。,（四）抗休克作用,较大剂量能抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血管紧张素、5-羟色胺和钙离子的收缩血管作用，改善微循环。 还能稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子形成减少。 抑制炎症反应，降低血管通透性，减少渗出。 尤其是感染性休克（肾上腺皮质功能相对不全，糖皮质激素抵抗，稳定血流动力学，缩短休克逆转时间，提高器官灌注）和过敏性休克。,（五）其他-解热作用,GCs可直接抑制体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，又能稳定溶酶体
10、膜而减少内热原的释放，而对严重感染，如败血症、脑膜炎等具有良好退热和改善症状作用。不作为常规退热剂。,常用糖皮质激素类药物比较,注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计,惊厥,苯二氮卓类药物： 地西泮 轻者 灌肠 0.5mg/kg，总量5mg 重症 静注 0.20.3-0.5mg/kg，总量10mg 氯硝西泮 0.010.030.10.2mg/kgd，tid，po，总量4mg 氯羟西泮 0.3-0.5mg/kgd，tid，po，总量4mg 苯巴比妥钠 首次负荷剂量 510-15mg/kg iv 无效15-20分钟后再予 5mg/kg 总量30m
11、g/kg 12h后 3-5mg/kg+10%GS 20-40ml维持 注意呼吸、血压、血气、脑电图、准备抢救器材：气管插管、人工呼吸等 苯妥英钠 首次负荷剂量 5-10mg/kg 12h后 5mg/kg+0.9%Nacl溶解+10%GS 20-40ml 维持 副醛 轻者 灌肠 1ml/岁次 麻油2副醛1 重症安定无效者 5% 0.1-0.15mg/kg im 稀释2%的溶液慢速静滴，发作缓解立即停用 麻醉药 硫喷妥纳4-5mg/kg iv 慢2.5% 2mg/min iv 注意新生儿婴儿慎用、监测生命体征、2小时后撤去,急救后还应进行彻底的病因治疗 手足抽搦症 + 钙剂、维生素D 高热惊厥 发
12、热时及时降温，并尽快用地西泮灌肠 原发性的癫痫 根据类型有规律地口服抗癫痫药2-4年，再逐渐减量停药 代谢异常者 口服抗惊厥药物不宜太长,患儿、女性、18月。咳嗽3天、加重 伴发热半天，抽痉1次，表现为神志不清 ，两眼上翻，四肢抽动，持续3分钟左右 来院就诊。,主要信息？可能问题？,病例分析一,来院时抽痉已止，嗜睡状态，住院后15分 钟清醒后精神状态佳。出生时无异常，发育同 正常儿，既往无类似的发作史。否认外伤史及 中毒史。其祖父幼时曾有惊厥病史。 体检: T 39. 8Co R30次/分 瞳孔等大等圆 无呼吸困难。无特殊外貌。皮肤(-)。双肺闻细 湿罗音。心脏、腹部无特殊。前囟闭合，颈软 ，
13、克布氏征（-），巴氏征（+）。余NS（-）,补充病史,实验室检查,血常规：WBC 6. 9 * 109/L N 46% L 56% 血生化: 电解质( 钠 镁 钙) + 血糖,脑脊液: 常规 + 生化、 EEG(2W),年龄特点：初发4m6y（尤其6m-3y） 发热关系：先发热(24h) 后惊厥 惊厥特点：全身性 1015分钟 12次 感染依据：呼吸道、消化道、 泌尿道 神经系统体征()、CSF()、EEG(2W) 精神运动发育正常、家族史() 排除: 代谢性疾病 遗传性疾病 新生儿疾病 中枢NS感染伴发热 诊断： 高热惊厥 治疗：惊厥者鲁米那510mg/kg iv或im或地西泮0.20.3m
14、g/kg 慢iv + 治疗原发病,病例分析二,患儿，男，5岁。发热、头痛、呕吐3天，抽搐1次入院，查体：体温39，面色苍白，精神差嗜睡状。心、肺、腹（），有卡介苗瘢痕，PPD（-），脑膜刺激征（+），巴氏征（+）。 血常规示：白细胞22109/L，中性粒细胞占0.88。 脑脊液检查：压力高，外观浑浊，白细胞1000106/L，单核14，多核86，蛋白1200 mg/L，糖2.2 mmol/L，氯化物105 mmol/L 诊断：化脓性脑膜炎 敏感抗生素抗感染（头孢三嗪（100mg/kg.d)、头孢噻肟 (200mg/kg.d)、万古霉素（40mg/kg.d）、氯霉素（100mg/kg.d）+激素
15、 + 对症处理（降温、镇静、降颅压、利尿防脑疝） + 维持酸碱水电解质平衡,急性上呼吸道感染,病因 临床表现 治疗 并发症及其治疗原则,中耳炎 鼻窦炎 咽炎 喉炎 扁桃体咽炎 咽后壁脓肿 颈淋巴结炎,喉炎、急性会厌炎、气管支气管炎,急性肾炎 风湿热 心肌炎,上感,支气管肺炎,高热惊 厥,上 感 的 并 发 症,中耳炎 鼻炎、鼻窦炎 咽炎扁桃体 咽后壁脓肿 颈淋巴结炎,喉炎、急性会厌炎、气管支气管炎,急性肾炎 风湿热 心肌炎,上感,支气管肺炎,高热惊 厥,上 感 的 并 发 症,双击添加标题文字,急性细菌性鼻窦炎诊断标准是:非特异性上呼吸道感染症状和体征(即流涕、鼻塞伴咳嗽)持续1014天而无改
16、善者或较严重的上呼吸道感染症状和体征，即发热39、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等。外周血象示白细胞增多。,鼻窦炎,急性感染性鼻窦炎,非感染因素(变态反应性),仅0.55是细菌感染。普通感冒合并病毒性鼻窦炎的机率很高，约60自愈率。病毒性和细菌性区分的关键是局部细菌感染征象及其持续1014天以上。,1. 单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征。 2细菌性鼻窦炎首选青霉素、羟氨苄青霉素。疗程：症状、体征改善后7天，一般为1014天。 3复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上列治疗3天临床无好转者，应选用对-内酰胺酶稳定的青霉素类(苯唑西林)或头孢菌素类抗生素。疗程可以延长至34周。,中
