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1、复旦大学附属妇产科医院,生殖内分泌疾病,思 考,1、参与生殖内分泌的器官主要有哪些?,下丘脑垂体卵巢,肾上腺、甲状腺、胰腺,思 考,2、生殖内分泌的激素主要有哪些?,下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH) 垂体 促性腺激素:卵泡刺激素(FSH)黄体生成素(LH) 催乳激素(PRL) 卵巢 雌激素(E) 孕激素(P) 雄激素:雄烯二酮睾酮(T)脱氢表雄酮,其他:肾上腺、甲状腺、胰腺,肾上腺、甲状腺、胰腺,肾上腺 女性雄激素的主要来源 硫酸脱氢表雄酮(DHEA-S) 女性男性化或女性假两性畸形 甲状腺 甲状腺功能减退青春期前(性发育障碍、闭经、月经初潮延迟) 青春期后(月经过少、稀发、闭经) 甲
2、状腺功能亢进轻度(月经过度、过频、功血) 重度(月经稀发、经量减少、闭经) 胰腺 胰岛素抵抗或高胰岛素血症,思 考,3、各激素的生理作用?,雌孕激素作用对比,雌孕激素作用对比,雄激素的生理作用,生殖系统 促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育,促进阴毛、腋毛的生长 代谢功能 促进蛋白合成 促进肌肉生长 刺激骨髓中红细胞的增生 长骨骨基质生长和钙的保留(性成熟前) 骨骺的关闭,使生长停止(性成熟后),思 考,3、生殖内分泌系统中各激素相互作用及如何调节?,下丘脑垂体卵巢轴(H-P-O轴),生殖内分泌轴,中枢皮质,?,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,雌激素,孕激素,
3、4、子宫内膜的周期性变化?,思 考,增殖期 分泌期 月经,正常月经,周期、持续时间、经量: 规律性/自限性 受内、外因素影响: H-P-O轴功能调节,5、H-P-O轴功能紊乱的临床表现有哪些?,思 考,月经频率异常,月经过频 周期35d 闭经 6m/3c,月经量或天数异常,月经过多 周期规则;经期7d ;经量80ml 子宫不规则过多出血 周期不规则;经期延长;经量过多 子宫不规则出血 周期不规则;经期延长;经量正常,生殖内分泌疾病,一、功能失调性子宫出血 二、闭经 三、多囊卵巢综合征 四、高催乳激素血症,病例讨论,病例一 病例二 病例三,病例一,患者,女,46岁。 因“月经量增多20天”就诊,
4、采集病史的内容?,病例一,现病史: 平素月经规则,近2月周期缩短,23天,量多于平时两倍,PMP:2012-7-22,LMP:2012-8-14。月经持续至今,近三天来出现头晕、心慌,无腹痛腹胀,无尿频尿急等不适,未服用药物治疗。 否认手术史、输血史、传染病史及慢性疾病史。 生育史:2-0-1-2,末次妊娠:15年前顺产,1年前取环后未避孕 无恶性肿瘤及精神疾病家族史。,体格检查的重点?,体格检查: 贫血貌,精神欠佳,听诊心率:104次/分 妇科检查: 外阴:已婚式;阴道:畅,见大量血迹;宫颈:血染,未见明显赘生物;宫体:中位,饱满;两侧:软,无压痛。,病例一,可采取的辅助检查有哪些?,尿HC
5、G() 血常规:血红蛋白:76g/L,红细胞:2.41*1012/L,白细胞:8.9*109/L,血小板:213*109/L. 凝血功能:PT:11s,APTT:23s 肝肾功能正常。 B超:子宫大小56*45*43mm,形态规则。内膜厚度:8mm,回声均匀,双侧附件正常。,病例一,考虑诊断?进一步处理方法?,诊断:围绝经期功能障碍性子宫出血 治疗: 止血(激素) 孕激素 孕激素雌激素 复方口服避孕药 调整月经周期,减少月经量 孕激素治疗为主,病例一,思考:如果以上病例为16岁女性,诊治有何不同?,病例一,肛查 血内分泌检查:FSH、LH、PRL、E2、T、P 甲状腺功能 治疗上的不同(大量雌
6、激素的应用),复习:功能失调性子宫出血,-由于神经内分泌系统调节紊乱(下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调)引起的异常子宫出血,而全身及内外生殖器官均无明显的器质性病变,常表现为月经失去正常规律,经量过多、经期延长,甚至不规则阴道流血等,功能失调性子宫出血 (dysfunctional uterine bleeding,DUB),无排卵功能失调性子宫出血(70-80%) 青春期 生育期 绝经过渡期 排卵性月经失调(20-30%) 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落,无排卵性功血 病 因,任何体内外因素干扰下丘脑-垂体-卵巢轴促性腺激素/卵巢激素释放/调节的暂时性变化无排卵性功血 精神过度紧张、忧伤、恐惧
7、、环境及气候改变、全身疾病;营养不良、贫血、代谢紊乱等,无排卵功血 病理生理学改变,类型 时间 病因 卵泡 青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长 12年 机制未成熟(正) 无排卵 生育期 短期 应激干扰 长期 病理因素 绝经过渡期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育 12年 对中枢反应下降 夭折,无排卵性功血发病机制,下丘脑,子宫内膜增生过长,青春期: 下丘脑-垂体的调节功能未成熟 尚未建立稳定的周期性调节 FSH呈持续低水平,无LH峰形成,FSH LH ,作用低下,无排卵,无孕激素,围绝经期: 卵巢功能衰竭 对FSH反应低下 E2 分泌量锐减,FSH水平升高 不能形成LH峰,功血,无排卵性功血
8、发病机制,子宫内膜的病理变化,子宫内膜增生症,增殖期子宫内膜,萎缩型子宫内膜,单纯型增生,复杂型增生,不典型增生,无分泌期子宫内膜,无排卵性功血,临床表现,周期不规则:数天至1-3月不等 经期长短不一:1-2天至1个月以上 经量多少不定:淋漓不尽至冲血 BBT单相,诊 断,病史 (history) 体格检查 (physical examination) 辅助检查 (auxiliary examination),无排卵性功能失调性子宫出血,药物治疗原则,青春期及生育年龄 止血、调整周期、促排卵 绝经过渡期 止血、调整周期、减少经量,防止子宫内膜病变,排卵性月经失调,黄体功能不足 (luteal
9、phase defect,LPD) 黄体分泌孕酮不足 黄体期缩短11d 子宫内膜不规则脱落(ISE) 黄体萎缩过程延长 内膜不规则脱落,病例二,女,20岁,因“月经周期延长7年”就诊,详细询问病史?,病例二,病史: 平素月经不规则,初潮13岁,5/60-90,量少,无痛经。末次月经:2012-9-5。 未婚,无性生活。 家族史:外祖母患2型糖尿病,体格检查的内容?,体格检查: 身高161cm,体重65kg,血压100/60mmHg, 痤疮,体毛增多,甲状腺不大,双乳对称,无泌乳。 妇科:外阴毛发呈男性化分布,肛查:子宫前位,正常大小,双侧附件未及异常。,病例二,可选的辅助检查?,病例二,辅助检
10、查: B超:EN 7mm,双侧卵巢卵泡直径15个 FSH 6.8mIU/ml(3.3-7.9mIU/ml) LH 10.2 mIU/ml(2.0-12.0mIU/ml) T:0.6 ng/ml PRL、TSH、17羟孕酮、DHEA-S正常 OGTT正常 胰岛素释放试验:空腹胰岛素水平增高,餐后30min、60min、120min及180min均稍增高,考虑诊断?进一步的处理?,病例二,诊断:多囊卵巢综合征 处理: 控制饮食、加强锻炼 调整周期 多毛、痤疮及高雄激素的治疗 胰岛素抵抗的治疗,病例三,女性,27岁,50kg 主诉:月经欠规则1年 月经:11 5-7/28-30天。PMP2011.0
11、5.03,LMP2011.07.04。0-0-0-0 现病史:患者曾建立规律月经。近1年月经欠规则,月经周期30-60天,量少。于2011.08.25门诊就诊。 入院体检:t36.7,p88次/分,bp110/50mmhg。 妇科检查:宫体:中位,正常大小。两侧:软。,可选的辅助检查?,病例三,B超:子宫大小50*45*40mm,内膜厚10mm,左卵巢大小31*22*23mm,右卵巢大小28*17*16mm,后陷凹积液18mm 尿hCG:阴性,进一步检查?,病例三,头颅MRI检查,除外垂体微腺瘤可能,进一步检查或处理?,病例三,达芙通 10mg bid 口服10天,停药3天后月经来潮,量中 生
12、殖内分泌检查结果: 雌二醇 80 pg/ml 孕酮 0.5ng/ml 卵泡刺激素 6.2mIU/ml 黄体生成素 7.1mIU/ml 泌乳素 40ng/ml 睾酮 40ng/dl,考虑诊断?,病例三,诊断:高泌乳素血症 治疗 溴隐亭 2.5mg qd 口服,渐增量至7.5mg /天 监测血PRL,正常2-3月减量 维持最低有效量1.25-2.5mg/天,复习:闭经,闭经是妇科疾病中常见症状而非疾病。 原发闭经:14岁尚无第二性征发育,或16岁第二性征已发育 ,但无月经来潮者。 继发闭经:月经建立后停止6个月者或停经持续时间相当于继往3个月经周期以上的总时间。,闭经分类(一),原发闭经多由于先天
13、性疾病或功能调和生殖道畸形所致,占5%。 继发闭经多由于继发于器官功能障碍或肿瘤,占95%。,闭经分类(二),生理性闭经 病理性闭经,闭经分类(三),按病变解剖部位 先天性下生殖道发育异常 子宫性闭经 卵巢性闭经 垂体性闭经 中枢神经下丘脑性闭经,闭经分类(四),按促性腺激素水平 高促性腺激素性腺功能低落 (hypergonadotropic hypogonadism): FSH30IU/L,病变环节在卵巢。 低促性腺激素性腺功能低落 (hypogonadotropic hypogonadism): FSH和LH均5IU/L,病变环节在中枢。,闭经分度,度闭经:提示卵巢具有分泌雌激素功能。 度
14、闭经:提示卵巢分泌雌激素功能停止。,病因和病理生理,下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫性闭经 先天性下生殖道发育异常 其他内分泌腺功能异常,闭经的诊断步骤(图一):,闭经 病史与查体、 除外假性闭经、全身其他疾病 HCG 除外妊娠 孕激素试验 有出血 无出血 (度闭经) 雌孕激素试验 有出血 无出血 (度闭经) 子宫性闭经 血PRL测定 内膜活检 宫腔镜 子宫造影 高泌乳素血症,闭经的诊断步骤(图二):,血PRL测定 正常 高PRL闭经 血LH、FSH、E2、T测定 CT 或 MRI 甲状腺功能 服药史 LH、FSH LH高 FSH高 正常或低下 FSH正常或低下 E2低 T正常或高
15、GnRH试验 卵巢性闭经 PCOS 性染色体 B型超声或CT 免疫抗体 除外肿瘤 腹腔镜 血胰岛素 17HP DHEAS,闭经的诊断步骤(图三),GnRH试验 低下 正常 垂体性闭经 下丘脑性闭经 CT 或 MRI CT 或 MRI 其他靶腺检查 精神因素 药物、运动 消瘦、厌食,治 疗,病因 内分泌治疗,多囊卵巢综合征 (Polycystic ovarian syndrome,PCOS),生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。 持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为特征。最常表现为月经紊乱。,临床表现,月经紊乱 不孕 高雄激素症状:多毛、痤疮等 肥胖 黑棘皮症,诊断,临床症状 辅助检查 基础体温、内分泌检查、超声、腹腔镜检查等。,治疗,一般治疗 药物治疗: 调节月经周期 降低血雄激素 改善胰岛素抵抗 诱发排卵 手术治疗,高催乳激素血症,血清PRL 1.14nmol/L (25ug/L),病因,下丘脑疾病 垂体疾病 (最常见原因) 原发性甲状腺功能减退症 特发性高催乳激素血症 其他:肾上腺瘤、异