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1、1瑞芬太尼用于甲状腺手术麻醉的临床观察【关键词】 瑞芬太尼；颈丛阻滞；全身麻醉；甲状腺次全切除术摘要 目的 观察瑞芬太尼在甲状腺手术中的应用效果。 方法 选择ASA(美国麻醉医师协会) 分级-级择期在颈丛复合全身麻醉下行甲状腺次全切除术病人 40 例，随机分为瑞芬太尼（R）组及芬太尼（F）组，R 组采用瑞芬太尼和丙泊酚诱导和维持麻醉，F 组采用芬太尼和丙泊酚诱导和维持麻醉，观察并比较两组病人麻醉诱导及维持期血流动力学的变化、术中丙泊酚和阿曲库铵的用量、术毕停药后病人自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间以及苏醒期不良反应等。 结果 瑞芬太尼麻醉术中循环波动较小，苏醒快，术后并发症少。 结论 与芬
2、太尼相比，瑞芬太尼可更安全有效地用于甲状腺次全切除术。关键词 瑞芬太尼；颈丛阻滞；全身麻醉；甲状腺次全切除术 Abstract Objective To study the clinical effect of remifentanil anesthesia in thyroidectomy. Methods Forty ASA-patients scheduled for elective thyroidectomy under cervical plexus block combined with general anesthesia were enrolled and randomly
3、divided into two groups: group remifentanil (R) and group fentanyl (F). Group R were induced and maintained with remifentanil and propofol, while group F with fentanyl and propofol. Hemadynamics changing during the induction and maintenance phase, doses of propofol and atracurium, spontaneous breath
4、 recovery time, awake time, time of endotracheal tube extubation and side-effect were investigated and compared. Results There were no significant differences in doses of propofol and atracurium between two groups. Remifentanil anesthesia resulted in less circulatory disturbance, faster recovery and
5、 less post-operative complications. Conclusion Compared with fentanyl, remifentanil can be used more safely and effectively in thyroidectomy.Key words remifentanil；cervical plexus block；general anesthesia；thyroidectomy由于术中牵拉挤压、体位的影响和阻滞的不完善性，单纯颈丛阻滞用于甲状腺手术常不能取得满意效果，往往需要复合全麻药或全身麻醉。瑞芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药，具有起效
6、快，作用时间短，恢复迅速，可控性好等优点1，近年来倍受人们关注。本研究尝试将瑞芬太尼全麻复合颈丛阻滞用于甲状腺次全切除术，取得良好效果，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选 2006 年 2 月至 6 月在诸暨市人民医院择期行甲状腺次全2切除术病人 40 例，ASA-级,其中男性 12 例，女性 28 例。年龄 2861 岁，平均（46.7816.82）岁，体重 4576 kg，平均（59.5715.26）kg。其中甲状腺腺瘤 11 例，结节性甲状腺肿 29 例。所有病人术前无精神、神经疾病史，无严重肝、肾、心血管疾病，近期未服用阿片类或苯二氮卓类药物。随机分为瑞芬太尼（R）组及芬太
7、尼（F）组，每组 20 例。1.2 麻醉方法所有病人术前 30 min 肌注咪唑安定 0.05 mg/kg，入室后连接 Datex-ohemda 监护仪持续监测 SBP、DBP、MAP、HR 及 SpO2，开放上肢静脉后行 C4 一针法双侧颈深丛阻滞，方法是以胸锁乳突肌后缘中点为进针点，针尖触及 C4 横突后，回抽无血液及脑脊液注人 0.25%布比卡因 10 ml，测有明确阻滞范围后诱导插管。F 组诱导用药丙泊酚 2 mg/kg，芬太尼 4 g/kg，阿曲库铵0.8 mg/kg，术中微泵持续输注丙泊酚 68 mg.kg-1.h-1，间断注射阿曲库铵维持麻醉。R 组诱导时瑞芬太尼量 2 g/kg
8、，继而微泵持续输注 0.10.2 g.kg-1.min-1，其余用药同芬太尼组。术中根据麻醉深浅及血流动力学变化调整瑞芬太尼及丙泊酚输注速率。手术结束前 5 min 停止两者输注。F 组麻醉偏浅时追加芬太尼 0.050.1 mg。术毕新斯的明 2.0 mg（加阿托品 1.0 mg）拮抗肌松药残余作用，若有呼吸遗忘，则静脉注射纳洛酮 0.10.2 mg，拔管后送术后复苏室。1.3 观察指标 入室至麻醉苏醒期间连续观察并记录 MAP、HR、SpO2；记录术毕停药后病人自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间及苏醒期不良反应；术中丙泊酚和阿曲库铵的用量。1.4 统计学处理 所有计量资料均采用均数标准差表
9、示，采用 SPSS10.0统计软件处理。组间比较采用成组资料检验, 组内采用自身对照检验, 计数资料采用卡方检验，以0.05,见表 1） 。 表 1 病人一般资料（略）2.2 围麻醉期血流动力学变化 两组病人在诱导前 HR、MAP 无显著性差异(P0.05)，诱导后两组均较诱导前有所下降，但无统计学意义(P0.05)，组间比较无显著性差异(P0.05)。与诱导前相比，F 组病人 MAP 在游离甲状腺上下极、甲状腺切除及拔除气管导管时明显升高（P0.05 或 P0.01） ，HR 在气管插管、游离甲状腺上下极及拔除气管导管时明显增快（P0.05 或P0.05)，HR 在拔除气管导管时较诱导前明显
10、增快(P0.05)，而在游离甲状腺上下极及甲状腺切除时减慢(P0.01)，但未发现心动过缓病例。两组间比较，F 组病人游离甲状腺上下极及甲状腺切除时 HR 增快、MAP 升高，与 R 组比较有显著性差异（P0.05 或 P0.01） (见表 2)。表 2 病人围麻醉期 MAP、HR 变化（略）注：与 F 组同时点相比， P0.05 ； ：与 F 组同时点相比，P0.01； ：与诱导前相比， P0.05 ；：与诱导前相比，P0.05） 。F 组阿曲库铵用量 63.329.73 mg, R 组 60.6410.18mg,两组比较亦无显著性差异(P0.05)。 2.4 R 组病人术后自主呼吸恢复时间
11、、清醒时间、拔管时间较 F 组短，两组比较有显著性差异（P0.05，见表 3） 。 表 3 病人苏醒情况比较（略）注：与 F 组相比，P0.052.5 苏醒期并发症及不良反应发生情况 F 组 2 例呼吸遗忘经静脉注射纳洛酮 0.10.2 mg 拮抗后好转，3 例发生苏醒期烦躁；而 R 组无不良反应发生。3 讨论甲状腺次全切除术单纯颈丛阻滞效果不完善，牵拉反应明显2，常需复合全麻药或全身麻醉来完成手术。手术操作直接挤压甲状腺，使甲状腺素释放入血增多3，引起显著的血流动力学变化，术中心血管系统应激反应明显，故麻醉要求有足够的深度，而且整个手术过程要求心血管反应小，通气良好，术毕苏醒快。瑞芬太尼是一
12、种新型的阿片类镇痛药，起效迅速，作用时间短，消除快，可控性好；时-量相关半衰期恒定，静脉用药无蓄积作用；且镇痛作用强，为阿芬太尼的 1020 倍，略强于芬太尼1 。不同时间输注停药后药效能很快消退，术后很少因呼吸抑制而需要纳洛酮拮抗4。与芬太尼相比，瑞芬太尼用于麻醉诱导及维持时能更好抑制心血管系统应激反应，维持术中血流动力学稳定5。因此，本文将瑞芬太尼用于甲状腺次全切除术，并通过与芬太尼比较，以评价其有效性、安全性及可控性。本文将瑞芬太尼微泵持续输注用于甲状腺次切术表明，R 组围麻醉期血流动力学明显较 F 组平稳。两组病人诱导插管时血流动力学变化相似，但 R 组游离甲状腺上下极时及甲状腺切除时
13、心血管系统应激反应明显小于 F 组，这是由于瑞芬太尼药效作用强于芬太尼，能更好的抑制心血管应激反应，同时瑞芬太尼微泵连续给药调节灵活，并能较平稳的维持有效药物浓度，从而使麻醉过程更为平稳。两组病人术中丙泊酚和阿曲库铵的用量无明显差别，R 组病人术毕自主呼吸恢复时间，清醒时间，拔管时间均显著短于 F 组；而且清醒完全，未发生术后呼吸抑制等情况，而 F 组 2 例呼吸遗忘需静脉注射纳洛酮。这一结果进一步证实与芬太尼相比瑞芬太尼具有消除快，可控性好，麻醉后患者苏醒快，拔管早的优点6。同时，由于颈丛阻滞作用的存在，故无需担心瑞芬太尼作用消失后急性疼痛的问题。虽然以上所论均是瑞芬太尼麻醉的优点，但不可回
14、避的是瑞芬太尼的费用要高于芬太尼，而且瑞芬太尼的心血管抑制效应呈剂量依赖性7，如一次性用量过大和持续输注速度过快，血压下降和心率减慢将不可避免，这一切都需引起足够的重视。4参考文献1 Glass PS，Gan TJ，Howell S A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of RemifentanilJ Anesth Analg，1999，89（Suppl 4）：S7-142 王鹏宇 颈丛阻滞不适合于甲状腺手术J 临床麻醉学杂志，1998，14（3）：1943 杨秀林，李斌，谭健 腔镜下原发性甲亢腺叶切除术对血浆甲状腺素的影
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