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1、1瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉在脊柱手术中的临床观察【摘要】 目的 通过随机分组的对比观察，评价瑞芬太尼复合异丙酚静脉全麻的临床效果及安全性。方法 50 例择期手术患者分为瑞芬太尼组（R 组）和芬太尼组（F 组） ，每组各 25 例，诱导采用咪唑安定 0.040.05mg/kg，R 组：瑞芬太尼 12g/kg，维库溴铵 0.10.2mg/kg，异丙酚 12mg/kg。F 组：芬太尼 22.5g/kg，维库溴铵 0.10.2mg/kg，异丙酚 12mg/kg。维持分别为瑞芬太尼 10g/(kg h)，异丙酚 13mg/(kg h)泵输维持；芬太尼1g/(kgh)，异丙酚 13mg/(kgh)泵输。
2、同时吸入 66%氧化亚氮和 1%异氟醚，MAC 保持在 0.81.5 之间。观察的指标有诱导前、插管前、插管期间、切皮前、切皮后 5min 以及术中每 10min 的血压、心率变化情况。停药后自主呼吸恢复时间、拔管时间和唤之睁眼时间；自主呼吸的潮气量、频率和 ETCO2；拔管后即刻、15min、30min 的意识状态（OAAS）和疼痛程度（VAS） ；苏醒期间出现寒战、肌颤、恶心、呕吐及躁动等不良反应的情况。结果 与芬太尼相比，瑞芬太尼起效快、清除快、呼吸和意识的恢复优于芬太尼，镇痛效果不弱于芬太尼，安全性与芬太尼相似。结论 瑞芬太尼是一种适合用于持续输注的新型阿片类镇痛药，可用于与异丙酚复合
3、的静脉全麻中。【关键词】 瑞芬太尼；芬太尼；复合麻醉Clinical observation of remifentanil combining propofol anesthesia in spinal surgery【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and security of remifentanil in combine with propofol anesthesia by random grouping experiment.Methods Fifty ASA III patients (male 28,female 22
4、) aged 1865 years, weighting 5585 kg undergoing elective cervical vertebra or lumbar vertebra internal fixation operation were randomly divided into two groups: remifentanyl group (n=25) and fentanyl group (n=25).Anesthesia was induced with midazolam 0.04 mg/kg，propofol 12 mg/kg,fentanyl 22.5g/kg (f
5、entanyl group) or remifentanil 12g/kg(remifentanil group) and vecurnium 0.1 mg/kg and maintained with continuous infusion of fentanyl 1g/（kgh）(fentanyl group) or remifentanil 10g/（kgh）(remifentanil group) and propofol 13g/（kgh）.Inhalation anesthesia with 66% N2O and 1% 2isoflurane.MAC was maintained
6、 at 0.81.2.BP and HR were recorded before anesthesia,before intubation，after intubation，before skin cutting,5 min after skin cut and each 10 min during operation.The time of spontaneously respiration recovery，extubation and eye-open after evoking ;the VT frequency(f) and PETCO2of automatic respirati
7、on ;the OAAS and VAS after 15 min and 30 min after extubation; the incidence of shivering, amyostasia, nausea, vomiting and restlessness were recorded.Results The changs of BP and HR at intubation in R group was less than F group.The time of automatic respiration recovery，extubation and eye-open in
8、R group was less than F group.But the proportion of postoperation pain in R group was more than F group. Conclusion Remifentanil is a newtype opium analgesics. It can be used with propofol in general anesthesia.【Key words】 remifentanil;fentanyl; combined anesthesia瑞芬太尼是一种新型超短效阿片类镇痛药，在体内主要经非特异性酯酶代谢，不
9、依赖肝肾功能，起效迅速，作用短暂，消除快。异丙酚同样具有起效快、半衰期短的特点，二者合并应用有协同作用，能增强麻醉效果1 。本研究通过对比瑞芬太尼或芬太尼复合异丙酚全麻两者的镇痛效果、血流动力学、呼吸、意识状态和不良反应方面的差异，来探讨新型瑞芬太尼复合异丙酚麻醉的可行性。1 资料与方法1.1 一般资料 择期颈椎或腰椎减压内固定手术 50 例，手术时间 35h，出血量在 3001000ml。年龄 1865 岁，男 28 例，女 22 例，体重5585kg，ASA 分级 III 级，无循环、呼吸、肝、肾功能障碍。随机分为瑞芬太尼组（R 组）和芬太尼组（F 组） ，每组 25 例。1.2 麻醉方法
10、 所有患者入室前 30min 肌注阿托品 0.5mg，苯巴比妥钠0.2g。入室后建立两条静脉通路，输注乳酸钠林格液，监测心电、有创动脉压、SpO2 及呼吸。3R 组和 F 组麻醉诱导均采用咪唑安定 0.040.05mg/kg，R 组：瑞芬太尼12g/kg，维库溴铵 0.10.2mg/kg，异丙酚 12mg/kg。F 组：芬太尼22.5g/kg，维库溴铵 0.10.2mg/kg，异丙酚 12mg/kg。气管插管后行机械通气，潮气量 810ml/kg，频率 1214 次/min，ETCO23540mmHg。两组均吸入 66%氧化亚氮和 1%异氟醚维持麻醉，MAC 保持在 0.81.5 之间。瑞芬太
11、尼组：瑞芬太尼 10g/（kg h） ，异丙酚 13mg/（kgh）泵输维持；芬太尼组：芬太尼 1g/（kgh） ，异丙酚 13mg/（kgh）泵输。术中间断推注维库溴铵 0.030.05mg/kg 维持肌松。麻醉深度不够时分别追：瑞芬太尼 0.81.0g/kg 或芬太尼 1.0g/kg。1.3 监测 分别记录诱导前、插管过程、切皮前及切皮后 5min 血压及心率情况。记录自主呼吸的潮气量、频率和 ETCO2；以及拔管后即刻、15min、30min的意识状态（OAAS）和疼痛程度（VAS）并记录苏醒期间有否寒战、肌颤、恶心、呕吐及躁动等不良反应。1.4 统计学分析 使用 SPSS 和 SAS
12、统计软件进行统计分析。计量资料以 xs 表示，两组数据使用 t 检验进行统计学比较，P0.05 为差异有显著性。2 结果所有受试对象均顺利完成手术，R 组和 F 组在年龄、性别、体重、ASA 分级、术前检查以及入室后 ECG 检查等方面无统计学差异。2.1 血流动力学 两组在入室后、诱导前和插管前的血压改变无统计学差异。气管插管期间最高血压和插管后至切皮时的血压 R 组要低于 F 组（P0.05）,术中各时间段的血压无明显差异。心率：R 组同样在插管期间和切皮时低于 F 组（P0.05） ，其余时间段无统计学差异。R 组出现 2 例，F 组出现 3 例术中流泪情况，无统计学差异。考虑系减浅麻醉
13、所致。两组在术中均有窦性心动过缓出现，其中 R 组 7 例（28%） ，F 组 5 例（20%） ，见表 1。 表 1 各时间段的血压（mmHg）和心率改变 （略）注:与 F 组相比，*P 0.0542.2 自主呼吸恢复时间 R 组为 3.84min，F 组为 6.48min(P0.05） ；停药后唤之睁眼时间 R 组为 8.44min，F 组为 12.70min（P0.05） ；停药后距离拔管时间 R 组为 12.65min，F 组为 16.3min(P0.05)；两组自主呼吸的潮气量和频率以及 ETCO2 改变无统计学差异。2.3 拔管后即刻、15min、30min 的意识状态 在拔管后即
14、刻 R 组中评分1、2 分的占 28%，F 组中评分 1、2 分的占 48%，有明显差异（OAAS 评分：5 分：对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4 分：对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3 分：对仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；2 分：对轻推或轻拍有反应，不能辨其言语；1 分：对轻推或轻拍无反应，昏睡） 。2.4 对于拔管后即刻、15min、30min 的疼痛评分 拔管即刻，R 组中 2 分 2例，3 分 1 例，1 分 7 例，其余为 0 分；F 组中 2 分 1 例，1 分 4 例，其余均为 0分。拔管后 15min，R 组中达到 2 分的升至 8 例，3 分 1 例；
15、F 组中 2 分的升至 3例。拔管后 30min，R 组中 2 分的达到 9 例，3 分 1 例；F 组中 2 分的 4 例，无 3分及以上的。 （VAS 评分：0 级：不痛；1 级：轻微疼痛；2 级：中度疼痛；3 级：非常疼痛；4 级：剧痛） 。2.5 苏醒期间的不良事件发生率 R 组中发生寒战的 2 例，躁动的 6 例；F组中发生寒战的 2 例，躁动的 3 例，肌僵的 1 例。上述症状经过对症处理，主要是镇痛和保温措施均于出手术室时改善。3 讨论无论是新一代的瑞芬太尼还是芬太尼在适当的剂量下均能比较满意地完成手术，在安全性上二者没有明显的差别。在药代学上，瑞芬太尼分布容积小，静脉注射起效快
16、，在体内 1min 即可达到血-脑平衡，并能在血液和组织中被非特异酯酶迅速代谢，代谢产物主要经肾脏排泄。这种起效快，作用时间短，代谢快的特点非常适合输注给药。这点从二者在全麻诱导插管时血压和心率的变化以及停药后呼吸恢复、拔管后意识的恢复中可以体现出来。至于术中镇痛方面的效果，在全麻中我们主要根据血压和心率的变化来评价，从数值上看瑞芬太尼在镇痛和抑制应激方面要好一些，但所使用的剂量是目前各种文献上的常用剂量和药物说明上的剂量，并非是等效剂量。也有文献报道在以降低异氟醚 MAC 值 50%为指标，5芬太尼与瑞芬太尼、舒芬太尼的效价比分别为 1：1.2；1：12，即瑞芬太尼和芬太尼接近等效2 。值得注意的是由于瑞芬太尼超短效的特点，在自主呼吸迅速恢复的同时，病人也会很快感觉到疼痛，因此在停药前采取有效的镇痛措施非常重要35 。综上所述，有着独特化学结构的瑞芬太尼凭借其起效快，清除快的特点，不弱于传
