《椎管内麻醉的意外》由会员分享，可在线阅读，更多相关《椎管内麻醉的意外（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 麻醉科一月份讲义内容：椎管内麻醉的意外与并发症主讲人：间：2016年1月22号地点：麻醉办公室 脊麻的并发症一、轻度的意外及并发症（一） 低血压是脊麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞，静脉回流减少，使心排血量降低所致。静脉回流减少的程度同交感神经阻滞的范围及病人的体位相关。麻醉前进行血管内扩容，麻醉后调整病人的体位可能改善静脉回流，从而增加心排血量和动脉血压。脊麻时输注5001000毫升晶体或胶体液可对抗其血管扩张导致的血容量相对不足。如果血压仍不能维持，可试用510度的头低位以改善静脉回流而又不影响麻醉平面。进行扩容和调整体位后血压仍不升，应使用血管加压药，麻黄碱是最常用的药物，它兼有及
2、受体兴奋作用，可收缩动脉血管以升高血压，也能加快心率，一次常用量为510mg，但反复使用可能导致快速耐受性。（二） 脊麻后头痛是常见的并发症，由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致。典型的症状为直立位头痛，而平卧后则好转。疼痛多为枕部、顶部，偶尔也伴有耳鸣、畏光。女性的发生率高于男性，发生率与年龄成反比，与穿刺针的直径成正比。直入法引起的脑脊液漏出多于旁入法。穿刺针斜面的方向与脊膜纤维走向的关系也影响头痛的发生率，斜面的方向与脊膜纤维走向平行，对脊膜损伤最少，所以脑脊液的漏出最低，头痛的发生率也低。头痛的发生率与局麻药本身无关，但与局麻药中加入辅助剂有关，加入葡萄糖可使头痛发生
3、率增高，而加入芬太尼头痛发生率则降低。 治疗脊麻后头痛的措施，包括：1. 镇静、卧床休息及补液 80%85%脊麻后头痛病人，5天内可自愈。补液的目的是增加脑脊液的量，使其生成量多于漏出量，脑脊液的压力可逐渐恢复正常。2. 静脉或口服咖啡因 脊麻后头痛是机体为了恢复颅内容量，代偿性扩张颅内血管的结果，咖啡因为脑血管收缩药，可用于治疗脊麻后头痛。 3. 硬膜外生理盐水输注 硬膜外输注生理盐水也可用于治疗脊麻后头痛，单次注射生理盐水并不能维持较高的硬膜外压力，以防止脑脊液漏，需大剂量（至少24小时滴注，1525ml/h）才有效。4. 硬膜外充填血 经上述保守治疗24小时后仍无效，可使用硬膜外充填血疗
4、法。通过硬膜外充填血以封住脊膜的穿刺孔，防止脑脊液外漏。置针于原穿刺点附近的硬膜外间隙，无菌注入10ml20ml 自体血。（三） 恶心呕吐恶心呕吐是由于血压过低，导致脑缺氧的一种表现，所以脊麻时病人出现恶心呕吐，应立即想到是否有低血压。恶心呕吐还可由术中操作牵拉引发副交感反射所致，即所谓迷走-迷走反射，可静注阿托品0.4mg阻断迷走反射。（四） 平面过广平面过广的症状和体征包括：恶心呕吐、低血压、呼吸困难、甚至呼吸暂停、意识不清，治疗包括给氧、辅助呼吸及恢复血压。可通过输液、调节体位及用血管加压药来维持血压。若膈神经不受影响，腹式呼吸仍存在。如果通气不足或病人有误吸危险，可行气管内插管控制呼吸
5、。（五） 背痛穿刺时骨膜、韧带损伤可导致背痛。处理办法包括休息、局部理疗及口服止痛药，可在痛点行局麻药注射封闭治疗。二、严重的意外及并发症（一） 穿刺损伤在同一部位多次腰穿容易损伤，尤其当进针方向偏外侧时，可刺伤脊神经根。脊神经被刺伤后表现为1或2根脊神经根炎的症状，除非有蛛网膜下腔出血，一般不会出现广泛性脊神经受累。 （二）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血可损伤脊髓，但此种情况即便是服用抗凝剂的病人也罕见。有报道服抗凝剂的病人可能出现自发性出血，反复腰穿后损伤血管也确能导致持续性出血，所以服用抗凝药物是脊麻的相对禁忌证。（三）神经损伤脊麻后神经损伤的治疗原则是对症处理，有血肿或脓肿须行清除术，解
6、除压迫后神经功能可恢复。病人的预后与其神经损伤的部位、范围有关，大部分病人可完全恢复，一部分人有终生残疾，少部分病人死亡。 硬膜外阻滞的并发症一、 局麻药全身中毒反应由于硬膜外阻滞通常需大剂量的局麻药，容易导致全身中毒反应，尤其是局麻药误入血管内更甚。局麻药在硬膜外腔中容易吸收，明显较血管内给药慢，因而很少出现由于吸收所致的毒性反应，所以只要不误入血管内，给药剂量不超过推荐的剂量，很少出现毒性反应。尤以足月妊娠者，硬膜外腔中静脉怒张，更容易刺入血管。导管置放就位后回抽无血液和脑脊液后方能注入局麻药。局麻药早期中毒症状与中枢神经系统有关。病人可能首先感觉舌头麻木、头晕、耳鸣，有些病人表现为精神错
7、乱。随着毒性的增加，病人可以有肌颤，肌颤往往是抽搐的前兆，病情进一步发展，病人可出现典型的癫痫样抽搐。如果血药浓度继续升高，病人迅速出现缺氧、紫绀和酸中毒，随之而来的是深昏迷和呼吸停止。对血管运动中枢作用可能导致严重的血管扩张，表现为低血压、心率减慢，最后可能导致心脏停搏。二、 误入蛛网膜下腔硬膜外阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，如果局麻药误入蛛网膜下腔，可能导致阻滞平面异常升高或全脊麻。由于硬膜外穿刺针孔较大，误入蛛网膜下腔有脑脊液流出。（一） 症状和体征全脊麻的主要特征是注药后迅速发展的广泛的感觉和运动神经阻滞。低血压是最常见的表现。如果颈3、颈4和颈5受累，可能出现膈肌麻痹，加上肋间
8、肌也麻痹，可能导致呼吸衰竭甚至呼吸停止。随着低血压及缺氧，病人可能很快意识不清、昏迷。（二） 处理全脊麻的处理原则是维持病人循环及呼吸功能。病人神志消失，应行气管插管人工通气，加速输液以及滴注血管收缩药升高血压。若能维持循环功能稳定，30分钟后病人可清醒。全脊麻持续时间与使用的局麻药有关，利多卡因可持续1h1.5h，而布比卡因持续1.5h3.0h。（三） 预防措施1. 预防穿破硬膜 2. 试验剂量的应用 强调注入全量局麻药前先注入试验剂量，观察510分钟有无脊麻表现，改变体位后若须再次注药也应再次注入试验剂量。首次试验剂量不应大于35ml。 三、误入硬膜下间隙局麻药误入硬膜和蛛网膜之间的间隙，
9、即硬膜下间隙阻滞。由于硬膜下间隙为一潜在间隙，小量的局麻药进入即可在其中广泛弥散，出现异常的高平面阻滞，但起效时间比脊麻慢。三、 导管折断（一） 原因1. 穿刺针割断 2. 导管质地不良 3. 拔出困难 （二） 处理如果术毕即发生断管，且导管断端在皮下，可在局麻下作小切口取出。四、 异常广泛阻滞注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象，但不是全脊麻。因阻滞范围虽广，但仍为节段性，临床特点是高平面阻滞总是延缓地发生，多出现在注完首量局麻药后2030分钟，常有前驱症状如胸闷、呼吸困难、说话无声及烦燥不安，继而发展至通气严重不足，甚至呼吸停止，血压可能大幅度下降或无多大变化。异常广泛的脊神
10、经阻滞有两种常见的原因。与硬膜外间隙异常广泛阻滞有关的病理生理因素有：下腔静脉回流不畅（足月妊娠及腹部巨大肿块等），硬膜外间隙静脉丛怒张，均使硬膜外有效容积减少，常用量局麻药阻滞平面扩大。足月妊娠比正常情况时麻醉平面扩大30%，老年动脉硬化病人扩大25%42%。若未充分认识此类病人的特点，按正常人使用药量，会造成相对逾量而出现广泛的阻滞。预防的要点是对这类病人要相应减少局麻药用量，有时减至正常人用量的1/31/2。五、 硬膜穿破和头痛硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症。硬膜穿破除了会引起阻滞平面过高及全脊麻外，但最常见的还是头痛。由于穿刺针孔较大，穿刺后头痛的发生率较高。六、 神经损伤通
11、常由穿刺针及硬膜外导管所致。病人往往在穿刺时就感觉疼痛，神经纤维的损伤可能导致持久的神经病变，但大多数病人的症状，如截瘫、疼痛、麻木，均可在数周内缓解。损伤的严重程度与损伤部位有关，胸段及颈段的脊髓损伤最严重。损伤可能伤及脊神经根和脊髓。脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别之点为：(1)神经根损伤当时有“触电”或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍；(2)神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少有运动障碍；(3)神经根损伤后感觉缺失仅限于1-2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低一节段，上胸部低二节段，下胸部低三节段。神经根损伤根
12、痛以伤后3天内最剧，然后逐渐减轻，2周内多数病人症状缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后较好。而脊髓损伤后果严重，若早期采取积极治疗，可能不出现截瘫，或即使有截瘫，恰当治疗也可以使大部分功能恢复。治疗措施包括脱水治疗，以减轻水肿对脊髓内血管的压迫及减少神经元的损害，皮质类固醇能防止溶酶体破坏，减轻脊髓损伤后的自体溶解，应尽早应用。7、 硬膜外血肿 硬膜外间隙有丰富的静脉丛，形成血肿的直接原因是穿刺针尤其是置入导管的损伤，促使出血的因素有病人凝血机制障碍及抗凝血治疗。硬膜外血肿虽罕见，但在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位。临床表现：开始时背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍
13、，最后发展到完全性截瘫。诊断主要依靠脊髓受压迫所表现的临床症状及体征，椎管造影、CT对于明确诊断很有帮助。预后取决于早期诊断和及时手术，手术延迟者常致永久残废，故争取时机尽快手术减压为治疗的关键。预防硬膜外血肿的措施有：有凝血障碍及正在使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉；穿刺及置管时应轻柔，切忌反复穿刺；万一发生硬膜外腔出血，可用生理盐水多次冲洗，待血色回流变淡后，改用其它麻醉。 中华人民共和国执业医师法已由中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议于1998年6月26日通过，现予公布，自1999年5月1日起施行。医师在执业活动中享有下列权利： （一）在注册的执业范围内，进行医学
14、诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗预防、保健方案； （二）按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件； （三）从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体； （四）参加专业培训，接受继续医学教育； （五）在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯； （六）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇； （七）对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。医师在执业活动中履行下列义务： （一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范； （二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务； （三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； （四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平； （五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。 6
