运动系统关节损伤与脱位

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1、关节损伤与脱位 (Joint Injury & Dislocation),张 瑗 副主任医师，副教授 第三军医大学第二临床医学院 外科学教研室 第三军医大学附属新桥医院 骨科 Email: joint_ www.micro-,第一节 概述,一、 定义： 构成关节的各关节面失去正常的对合关系称关节脱位（脱臼）,二、分 类,1、按脱位发生的原因： （1）创伤性脱位 （2）先天性脱位 （3）习惯性脱位 （4）病理性脱位,图1. 特殊类型的关节脱位,2、按脱位后时间： （1）新鲜脱位：3周以内 （2）陈旧脱位：3周以上 3、按脱位后关节腔是否与外界相通分： （1）闭合脱位 （2）开放脱位,4.按脱位程

2、度分类 (1)脱位:关节完全失去了正常对合关系。 (2)半脱位:关节丧失了一部分对合关系， 如桡骨头半脱位。,三、病 理,关节对合关系失常、 关节周围结构损伤、 关节腔积血、关节粘连（陈旧）,结局： 软骨剥脱坏死、创伤性关节液 关节僵硬、异位骨化 关节囊、韧带损伤，关节不稳,四、临床表现和诊断,外伤史 一般表现 局部疼痛、肿胀、淤血、关节功能障碍，可合并骨折、开放性伤口或血管、神经损伤。 专有体征 畸形 关节盂空虚 弹性固定 辅助检查 X线检查可明确脱位的方向、程度、脱位原因及是否合并骨折等。 若不明确，必要时补充CT和MRI。,Neurovascular injury,Neurovascul

3、ar injury,治疗原则: 及时复位、妥善固定、合理功能锻炼 1.复位 越早越好 方式：手法复位、切开复位。 复位成功的标志： 关节的被动活动恢复正常。 骨性标志复原。 X线检查证实已经复位。,五、治 疗,切开复位指征： 反复多次手法复位失败 手法复位效果不佳 合并血管神经损伤 合并关节内骨折手法复位不理想 开放性关节脱位,并发症： 全身性并发症、 骨、软骨损伤 骨化性肌炎、 血管神经损伤、 习惯性脱位、 创伤性关节炎、 缺血性坏死 ,2.固定 关节固定在适当的位置利于关节囊、韧带及肌肉等得到良好的愈合。 固定时间一般23周。 陈旧性脱位的固定时间应适当延长。 根据不同部位的脱位，可选用三

4、角巾、绷带、夹板、石膏、支具或牵引等方式进行固定。,3.功能锻炼 在固定期间要积极做患肢的肌肉舒缩运动和其他关节的主动运动，以改善血液循环，消除肿胀，防止肌肉萎缩和关节僵硬。 解除固定后循序渐进地进行被固定关节的运动，既要主动运动，也要被动运动，可配合使用关节功能锻炼器（CPM）及热敷、理疗、温水浴等。 对关节僵硬不可粗暴扳拉，以免增加新的损伤。,第二节 肩锁关节损伤 Coraco-clavicular Joint Injury,概 述,1 肩锁关节损伤临床较为常见，约占全身关节脱位的4%，肩部损伤脱位12%； 2 治疗方法多，未达成共识； 3 治疗并发症多。,受伤机制,1 直接暴力 肩外侧直

5、接着地，造成肩锁韧带，喙锁韧带损伤。严重时造成斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂.,受伤机制,2 间接暴力 上肢伸展位摔倒,手部着地,外力传导,肩胛骨上移牵拉损伤肩锁韧带,Rockwood分型,Rockwood分型,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1),临床表现,I型损伤:肩活动时仅有轻微疼痛，查体可发现有轻到中度的压痛，肩锁关节肿胀，但锁骨远端无明显移位。 型损

6、伤:若患者受伤时间短，可以看到锁骨远端轻度向上，肩关节活动时疼痛。触诊发现肩锁关节半脱位，有中度到重度的压痛，锁骨远端不稳定，有“飘浮感”，可以触及水平方向的移动感。喙锁间隙有压痛。,型损伤:肩锁关节完全脱位。患者就诊时常表现为患肢内收，被迫抬高患肢以缓解肩锁关节的疼痛。与健侧比较，肩部下降，锁骨远端向上将皮肤顶起。上肢的外展活动，可以使疼痛明显加剧。肩锁关节水平方向以及垂直方向均呈现不稳定。 型损伤:坐位检查，可以发现锁骨远端在后侧，有时将皮肤顶起。体检时还要检查胸锁关节，以发现胸锁关节是否有脱位。,V型损伤 :是型损伤的更严重形式。锁骨远端高高翘起，疼痛剧烈。 型损伤:从上面观察，肩部平坦

7、，失去了正常肩关节圆润的轮廓。触诊发现肩峰突出，有时可以发现锁骨骨折、上部肋骨骨折、臂丛神经损伤等合并损伤。如果有合并损伤，肩部肿胀更加严重，从而使肩锁关节脱位难以辨认,影像学检查,拍摄 X 检查时使用的放射剂量应为肩关节常规检查一半。 Zanca 位检查可以准确的显露肩锁关节。 应力 X 线片检查可以鉴别 II 型损伤和 III 型损伤,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014,

8、 96/A(1),X 线：肩关节正位、腋位、应力位、特殊位,应力位X线,应力 X 线片检查可以鉴别 II 型损伤和 III 型损伤,A图为不提重物的表现 B图为提重物的表现,影像学检查,腋位X线： 判断锁骨远端前后移位,腋位X线：,可以直接发现肩锁关节损伤及喙锁韧带是否断裂,影像学检查,直接暴力导致的 III 型肩锁关节损伤 MRI 影像。斜行矢状位 MRI（A）显示喙锁韧带断裂（箭头处），冠状位的 MRI（B）同时证实喙锁韧带断裂,MRI：,治 疗,争论点1：手术？ 保守？ 争论点2：手术方式的选择？,？,治疗原则,I、II型损伤：保守治疗,图片来源：Beim GM. Acromioclav

9、icular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7),IV、V、VI型损伤：主流观点建议采取手术治疗；,图片来源：Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7),治疗原则,保守治疗？手术？,图片来源：Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7),治疗原则,Basmania建议交胸内收位片来区分稳定和不稳定肩锁关节。 如果远端锁骨骑跨在尖峰上方，提示

10、不稳定的肩锁关节和喙锁韧带。,哥本哈根共识,ISAKOS建议把Rockwood III型损伤进一步分为IIIA（稳定）型与IIIB(不稳定)型,哥本哈根共识,IIIA型,IIIB型,锁骨骑跨于肩峰之上，这就表明不稳定的肩锁关节及喙锁韧带。,保守治疗,悬吊、冷敷、制动,手术治疗,解剖复位肩锁关节 修复/重建喙锁韧带； 早期支持和保护； 修复三角肌及斜方肌筋膜；,手术目标,手术方法 肩锁关节固定 喙锁固定与韧带重建 锁骨远端切除 肌肉动力转位,最常见，占全身关节脱位的50% 与解剖和生理特点有关：球窝关节,第三节 肩关节脱位,图2. 肩关节的应用解剖,图3. 肩关节的断面解剖,肩袖！,分为前脱位和

11、后脱位 前脱位又分为 喙突下脱位 （多见） 盂下脱位 锁骨下脱位,一、 病因和类型,图5,肩关节前脱位： 最常见的脱位形式； 症状、体征、X线表现典型。,图6. 肩关节前脱位的临床特点,肩关节后脱位： X线检查不易发现， 需加摄特殊体位X片或CT,临床表现与诊断,1.有外伤史，伤肩疼痛、肿胀、功能障碍。 2.患肢弹性固定于轻度外展位，常以健手托患肢前臂，头和躯干向患侧偏斜。 3.三角肌塌陷，肩峰显著突出，肩部失去膨隆外观，呈方肩畸形。 4.搭肩试验 即杜格斯（Dugas）征阳性。 5.X线检查 可了解脱位类型及有无并发骨折。,图8. 肩关节脱位的物理查体,复位方法：,1.Hippocrates

12、法 （手拉足蹬法）,治 疗,复位方法：,2.牵引回旋法,固 定,方法： 三角巾悬吊，肘关节屈曲90，腋窝处垫棉垫。固定3周，有肱骨大结节骨折者应延长12 周， 搭肩位胸肱绷带固定。 肩外展支具固定。,肩关节脱位复位后固定法,Hill-Sachs损伤：当肩关节前脱位发生时，肱骨头后外侧与坚硬的肩胛盂边缘发生撞击，可导致肱骨头压缩性骨折，形成肱骨头后外侧骨性缺损。,Bankart损伤：肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤。,SLAP损伤（superior labrumanterior and posterior，SLAP）：SLAP损伤是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌

13、长头腱附着处。,第三节 髋关节脱位,典型的杵臼关节，关节匹配稳固 周围又有坚强的韧带和强壮的肌肉 只有在强大的暴力下才能脱位 脱位后往往伴有多发性创伤,图9. 髋关节的应用结构,图10. 髋关节脱位的分型 （1） 后脱位；（2）前脱位；（3）中心性脱位,(一) 髋关节后脱位,受伤机制：,图11. 髋关节后脱位的受伤机制,临床表现和诊断,1.外伤史 2.典型畸形 患肢短缩、髋关节屈曲、内收、内旋畸形 3.弹性固定 4.股骨大转子较健侧上移，臀部可触及脱出的股骨头，髂转线交点偏移。 5.合并坐骨神经损伤者有下肢的感觉和运动功能障碍。 6.X线检查可了解脱位情况及有无合并骨折。,髋关节后脱位畸形,可

14、能的并发症,治 疗,1.复位 复位越早越好 减少因脱位引起的并发症 股骨头缺血性坏死、神经损伤、关节僵直等 复位时应在椎管内麻醉或全身麻醉下进行 复位方法 提拉法（Allis法） 旋转问号法（Bigelow法） Stimson法,图12.髋关节脱位的手法复位示意图,Stimson法,Allis法,Bigelow法,2.固定 复位后用皮牵引或穿矫形鞋将下肢固定在伸直外展位23周。 3.功能锻炼 卧床期间作股四头肌收缩锻炼。解除固定后可活动髋关节，4周后下床扶双拐部分负重行走，3个月后方可完全负重，负重过早可加重股骨头的损害。,(二)髋关节前脱位,脱位机制 当髋关节在外展、外旋位时，受到强大的外展

15、暴力，大转子顶于髋臼缘形成杠杆作用，股骨头即从髋关节囊前内下部分薄弱区穿破脱出，造成前脱位。,临床表现和诊断,1.外伤史 2.典型畸形 患肢外展、外旋、屈曲畸形 3.弹性固定 4.腹股沟部肿胀，可触及脱位的股骨头。 5.X线检查,治 疗,1.复位 提拉法（Allis法） 2.固定 同髋关节后脱位。 3.功能锻炼 同髋关节后脱位。,(三) 髋关节中心脱位,脱位机制 侧方暴力作用在股骨大转子区，可以使股骨头向髋臼方向水平移动，穿过髋臼壁而进入骨盆腔，形成髋关节中心脱位，伴有髋臼骨折。,临床表现和诊断,1.外伤史 有交通事故或高处坠落等强大暴力所致外伤史。 2.全身状况 腹膜后出血可导致失血性休克，

16、可合并腹部脏器损伤。 3.髋关节疼痛、肿胀，关节活动障碍。 4.大腿上段外侧常有较大血肿，股骨头内陷可引起肢体短缩。 5.X线及CT检查 可从多角度了解脱位、骨折程度。,患者，女，39岁； 车祸致左髋部疼痛活动受限1小时入院； 胸腹部CT未见异常，骨盆挤压试验阳性，左下肢短缩4cm； 初步诊断：左髋关节中心脱位，左髋臼双柱骨折，双侧坐骨支、耻骨支骨折。,病例分析,治 疗,应优先处理低血容量性休克及腹部脏器损伤。 髋关节中心脱位本身的治疗分三种情况： 1.股骨头内移轻微者，进行患肢皮牵引，症状缓解后可去除皮牵引，但不可负重，需卧床1012周。 2.股骨头内移明显者，需用骨牵引复位。做股骨髁上骨牵引，尚可附加转子部侧方骨牵引，使关节复位，牵引时间至少812周。 3.股骨头不能复位者及髋臼骨折复位不良者，需切开复位内固定。,第四节 肘关节脱位,Dislocation of the elbow 发生率仅次于肩关节。 复合关节。,图13. 肘关节的应用解剖,脱