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1、,妇产科学(第8版) 配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,2,第八章 妊娠合并内外科疾病 Pregnancy with Internal and Surgical Medical Diseases,第八章,妊娠合并内外科疾病,3,第二节 病毒性肝炎 Viral Hepatitis,第八章,妊娠合并内外科疾病,重点提示,病毒性肝炎是常见的妊娠合并症，以乙型病毒性肝炎最为常见。 重型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。 合理的产科处理是妊娠合并重型肝炎救治
2、成功的一个重要因素。 母婴传播是乙型病毒性肝炎的重要传播途径。 新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙肝疫苗是有效的阻断方法。,4,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,病因学,甲型（HAV）：消化道传播。不造成慢性携带状态。 乙型（HBV）：血液传播、母婴传播，易转为慢性，可致重型肝炎。 丙型（HCV）：体液传播、母婴传播，易转为慢性。 丁型（HDV）：伴随HBV引起肝炎。 戊型（HEV）：消化道传播，但孕期病情重，可致重型肝炎。,5,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,妊娠期及产后肝脏生理变化,雌、孕激素水平升高 ，可出现肝掌、蜘蛛痣。 凝血因子增加，血液处于高凝状态。
3、 血清白蛋白浓度稀释性降低，球蛋白稍增，白/球比下降。 转氨酶、胆红素因稀释稍降低，碱性磷酸酶上升；产后转氨酶可上升。,6,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,妊娠对病毒性肝炎的影响,不增加对肝炎病毒的易感性。 妊娠期的生理变化及代谢特点，导致肝炎病情易波动。 妊娠并发症引起的肝损害、妊娠剧吐等，均易与病毒性肝炎的相应症状混淆，增加诊断的难度。,7,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,妊娠期重型肝炎发生率较非妊娠期增高,孕妇基础代谢率增高，各种营养物质需要量增加，肝内糖原储备减少 胎儿代谢产物部分靠母体肝脏完成解毒 妊娠期产生的大量雌激素需在肝内代谢和灭活 妊娠期内分泌
4、系统变化，可导致体内HBV再激活 分娩时的疲劳、缺氧、出血、手术及麻醉 妊娠期细胞免疫功能增强,8,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,病毒性肝炎对母儿的影响,对孕产妇的影响 妊娠期并发症增多：易并发妊娠高血压疾病、产后出血 孕产妇死亡率升高：重型肝炎 对胎儿、新生儿影响 流产、早产、死胎 新生儿窒息、死亡 病毒母婴传播,9,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,诊断,许多患者并无明显症状、体征，仅在体检或产前筛查时发现并诊断。,10,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,临床表现,身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状。 乏力、纳差、尿色深黄、身目黄染、恶
5、心、呕吐、腹部不适、右上腹疼痛、腹胀、腹泻等消化系统症状消化道症状。 身目黄染、肝区叩痛、肝脾肿大。,第二节 病毒性肝炎,妊娠合并内外科疾病,第八章,乙型病毒性肝炎的临床分型,急性肝炎： 病程在24周内 分类：急性无黄疸型、急性黄疸型 慢性肝炎： 病程在24周以上 分类：轻度、中度和重度 另可分HBeAg阳性/HBeAg阴性慢性乙型病毒性肝炎,12,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,慢性肝炎分度,13,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,轻度 中度 重度 转氨酶（IU/L） 正常倍 正常倍 正常倍 总胆红素（mol/L） 正常2倍 正常25倍 正常5倍 血清白蛋白（g
6、/L） 35 3135 31 /G比值 1.5 1.11.5 1.1 凝血酶原活动度（%） 70 6070 60 胆碱酯酶（U/L） 5400 45005400 4500,重型肝炎的诊断,消化道症状严重 黄疸迅速加深，每天上升大于17.1mol/L，血清总胆红素大于171mol/L 凝血酶原活动度小于40% 肝脏缩小，肝臭，肝功能明显异常 出现肝性脑病 出现肝肾综合征,14,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,重型肝炎,妊娠合并重型肝炎患者的早期主要症状有乏力、纳差、尿黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等。 一旦出现以上情况，及时行肝功能与凝血功能检查。 在临床工作中，出现以下三点即可诊
7、断为重型肝炎：出现乏力纳差、恶心呕吐等症状；凝血酶原活动度小于40%；血清总胆红素大于171mol/L。,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,鉴别诊断,妊娠期急性脂肪肝 （AFLP） HELLP综合征 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害,16,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,17,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,妊娠期急性脂肪肝 重型肝炎 肝炎标志物 阴性 多数为阳性 上腹痛 常见 相对少见 尿胆红素 阴性 阳性 尿酸 明显升高 变化不明显 肝脏B型超声 肝脏弥漫性回声及反射增强 肝脏缩小，肝包膜皱缩 有“亮肝”之称 肝静脉显示
8、不清 肝穿刺组织学 肝细胞脂肪变性 肝细胞坏死 预后 产后1周左右病情 恢复相对较慢 常趋于稳定并好转 病程可长达数月,处理妊娠前咨询,血清HBV标志物 、HBV-DNA 肝功能 肝脏B型超声检查 有指征者可抗病毒治疗,18,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,处理-非重型肝炎,护肝、对症、支持疗法：常用护肝药物有葡醛内酯、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽注射液。 必要时补充白蛋白、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血制品。 治疗期间严密监测肝功能、凝血功能等指标。 多数患者保守治疗可好转。 分娩方式以产科指征为主。 血清胆汁酸升高明显者考虑剖宫产。,19,第二节 病毒性肝炎,第八章
9、,妊娠合并内外科疾病,处理-重型肝炎,护肝治疗 促进肝细胞再生 对症支持治疗：白蛋白、新鲜冰冻血浆与冷沉淀 防治并发症 防治感染 严密监测病情变化：尤其是注意凝血酶原活动度、总胆红素、转氨酶、白蛋白、纤维蛋白原、肌酐等指标,20,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,重型肝炎的产科处理,早期识别、及时转运 适时终止妊娠 必要时剖宫产同时行子宫次全切除术 围手术期处理,21,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,产科处理早期识别、及时转运,妊娠合并重型肝炎患者的早期临床表现主要有：乏力、纳差、尿黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等。 有重症化倾向的孕妇在产前及时转送到人员设备经验等
10、条件相对较好的三级医院诊治是现阶段妊娠合并重型肝炎救治的重要举措之一。,22,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,产科处理终止妊娠时机,凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等指标改善并稳定24h左右 在治疗过程中出现危及生命的产科情况如胎儿窘迫、胎盘早剥等 临产,23,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,产科处理围手术期处理（1）,术前行中心静脉插管 用精密尿袋测量尿量，及时发现肾功能衰竭并调整补液量 请新生儿科医生到场协助处理新生儿 术时取下腹纵切口 用无醇型安尔碘液浸泡盆腹腔，随后以大量温生理盐水冲洗 放置硅胶双套管行腹腔引流,24,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并
11、内外科疾病,产科处理围手术期处理（2）,将腹水送检，检查项目包括生化和细菌培养 腹部切口可用50葡萄糖20mL加胰岛素8u局部浸润注射 无醇型安尔碘液行阴道冲洗，以减少上行感染的机会 术后注意口腔、腹部切口、腹腔引流管、导尿管、中心静脉插管、补液留置管等管道的护理 注意防治并发症，同时继续抗感染，补充凝血因子、护肝对症支持治疗,25,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,HBV母婴传播途径与机制,宫内传播：是产后免疫接种失败的主要原因 主要有以下几种假说： 胎盘渗漏学说 细胞源性胎盘感染学说 外周血单个核细胞感染学说 产时感染：是母婴传播的主要途径。目前还没有足够证据证明剖宫产可降低
12、母婴传播风险 产后感染,26,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,HBV母婴传播阻断与预防,新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻断HBV母婴传播 HBIG：生后24小时内尽早肌内注射，剂量100IU-200IU 乙型肝炎疫苗：0，1，6方案。剂量较正常儿加倍（重组酵母10 g或中国仓鼠卵母细胞乙型肝炎疫苗20g） 乙型肝炎疫苗与HBIG，在不同部位注射,27,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,母乳喂养,HBsAg阳性母亲分娩的新生儿经主、被动联合免疫后，可以接受母乳喂养。 但HBsAg与HBeAg 同时阳性的母亲母乳喂养是否安全，目前尚缺乏充分证据。 HBsAg阳性孕妇所生婴儿应在疫苗接种完成后6个月检测HBV标志物和HBV DNA，以判断免疫接种是否成功。,28,第二节 病毒性肝炎,第八章,妊娠合并内外科疾病,
