《ICU病区2013.6.26-MDR时代如何应用亚胺培南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU病区2013.6.26-MDR时代如何应用亚胺培南（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、应对MDR挑战，如何使用亚胺培南？,自我介绍,姓名：刘志敏 籍贯：湖南株洲2001-2005 中南大学湘雅医学院 药学2005-2008 赛诺非安万特制药有限公司 广州2009-现在 杭州默沙东制药有限公司 东莞-长沙,内 容,ESBL(+)肠杆菌科细菌所致重症感染多重耐药铜绿假单胞菌、PDR不动杆菌属感染根据PK/PD原理制定给药方案 增加剂量 延长输注时间,“ESKAPE”耐药菌感染是影响人类健康的重要问题,美国感染性疾病学会(IDSA)与医疗保健流行病学学会(SHEA) 联合声明抗生素耐药是21世纪影响人类健康的重要问题1,Enterococcus faecium(屎肠球菌),Staph
2、ylococcus aureus(金黄色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌),Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌),Enterobacter species(肠杆菌),Onigman P. MLO Med Lab Obs. 2012 Jul;44(7):52-3. 2.Qiu LL.Chinese Journal of Misdiagnostics. 2011;11(36) :8960-1,美国IDSA抗生素疗效评估小组调查显示全球以上致病菌耐药严重2,我国“ESKAPE”
3、耐药严重,CHINET耐药监测数据显示，我国“ESKAPE”耐药菌株检出率高,检出率(%),产ESBL大肠埃希菌,MRSA,产ESBL肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在G-菌中的检出率,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,耐药菌感染危害严重,治疗成功率,N=42,数据来自Lee SY等2006年发表的一项配对研究，结果为采用非碳青霉烯类-内酰胺类和喹诺酮类药物作为起始经验性抗菌治疗的亚群分析,院内死亡率,数据来自Schwaber MJ2006年发表的一项病例对照研究,N=99,Pitout JDD. Drugs 2010; 7
4、0 (3): 313-333,大肠杆菌和克雷伯菌属产ESBL率不断上升,ESBL(+) %,朱德妹, 等. 中国感染与化疗杂志. 2007;7(6):393-399. 朱德妹, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(6):401-410.朱德妹, 等. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(6):401-411. 朱德妹, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(6):403-413.,上海地区细菌耐药性监测 2000-2009,2010年中国CHINET 不同科室产ESBLs肠杆菌的检出率存在差异,产ESBL肠杆菌血流感染患者21天死亡率高,产ESBL肠杆菌血流感染患者21天死亡率高达
5、38.2%,不同肠杆菌血流感染患者21天死亡率：大肠埃希菌 31.7% (33/104)肺炎克雷伯菌 48.3% (28/58)奇异变形杆菌 41.7% (10/24),Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94.,21天死亡的患者多未接受起始充分治疗,起始未充分治疗患者所占比例,OR=6.46，P0.001,21天死亡的患者，74.6%为起始未充分治疗患者,Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94.,起始
6、未充分治疗是血流感染患者21天死亡高危因素之一,-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 14 71,肝脏疾病住院史伴脓毒性休克不明原因血流感染起始未充分治疗致病菌多重耐药,OR P值2.53 (1.006.51) 0.022.33 (1.214.49) 0.0057.17 (1.3570.63) 0.0053.12 (1.616.06) 0.0016.46 (3.1713.33) 0.0014.17 (1.998.84) 0.001,起始未充分治疗是产ESBL肠杆菌血流感染患者21天死亡高危因素,Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother.
7、 2007; 51(6):1987-94.,起始未充分治疗显著增加患者21天死亡率,患者21天死亡率,P0.001,起始未充分治疗患者的21天死亡率是起始充分治疗患者的3倍以上,Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94.,起始未充分治疗显著增加产ESBL肠杆菌血流感染患者21天死亡率，因此，针对此类患者应采用起始充分治疗,产ESBL肠杆菌科细菌感染抗生素治疗,Drugs 2010; 70: 313-33.,肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染,2010年中国CHINET大肠埃希菌对亚胺培南的敏感率最
8、高,敏感率 (%),大肠埃希菌=9225株,2010年中国CHINET克雷伯菌属对亚胺培南药物敏感率最高,敏感率 (%),克雷伯菌属=5529株,碳青霉烯类起始治疗的患者21天死亡率最低,OR=1.48P = 0.40,OR=0.55P = 0.24,OR=0.14P = 0.01,OR=4.05P 0.001,对97例起始充分治疗患者亚群分析-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林/克拉维酸或哌拉西林/三唑巴坦；氨基糖苷类：阿米卡星或庆大霉素,亚胺培南/美罗培南(n=28),-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(n=33),氨基糖苷类 (n=20),环丙沙星 (n=16),百分比(%),起始充分治疗的产E
9、SBL肠杆菌血流感染患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗其21天死亡率更低,Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94.,病 例,女，78y 糖尿病史15y，反复尿路感染9y 尿路感染、肺炎伴发热入院 已发热10天，使用头孢噻肟静滴无效 尿、痰及血培养均阳性： ESBL(+) 敏感：亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、 头孢西丁、阿米卡星,如何选择抗生素？,抗生素选择,亚胺培南0.5g,q6h选药理由： 1、 严重感染 2个感染部位：尿路感染及肺炎血培养阳性 2、既往接受过头孢菌素治疗 3、有
10、基础疾病：糖尿病 4、老年患者,对于产ESBL菌所致的严重感染及/或有基础疾病等因素患者的感染，选用最好为可靠的亚胺培南治疗,内 容,ESBL(+)肠杆菌科细菌所致重症感染多重耐药铜绿假单胞菌、PDR不动杆菌属感染根据PK/PD原理制定给药方案 增加剂量 延长输注时间,2010年中国CHINET铜绿假单胞菌(4912株)对抗菌药的敏感性,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10:325-334.,不动杆菌属，总菌株数：4796,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,2010年中国CHINET不动杆菌的耐药是临床治疗中的挑战,似乎没有一个抗菌药经验
11、性单药治疗不动杆菌是可靠的 敏感性最高的亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦的敏感率为50%，两者相当 值得关注的是：不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率由08年14.6%迅速增加到09年23.6%,指南推荐抗菌药物联合治疗MDR致病菌肺炎,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,对MDR铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌肺炎的治疗，2005年ATS指南推荐联合治疗方案,联合治疗方案,铜绿假单胞菌亚胺培南+氨基糖苷类亚胺培南+磷霉素鲍曼不动杆菌亚胺培南+舒巴坦亚胺培南+多粘菌素,铜绿假单胞菌：亚胺培南+氨基糖苷类,亚胺培南与阿米卡星联合50%的
12、菌株出现协同或部分协同作用,亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用,对24株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和 (FICIs)， FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MICFICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1.0 部分协同作用； 1.0 FICIs4.0 无关作用； 4.070%,有效率(%),对30株铜绿假单胞菌(其中15株为MDR菌株)的体外研究研究采用ETI评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性，ETI=甲药3h血浆浓度/联合时甲药的MIC+乙药3h血浆浓度/联合时乙药的MI
13、CETI0.5 差；0.5 ETI1 一般； 1 ETI8 好；ETI 8 非常好 。有效率为好和非常好的比例,Okazaki M et al. J Infect Chemother .2002;8:3742,头孢吡肟,氨曲南,美罗培南,亚胺培南,头孢他啶,庆大霉素,哌拉西林,左氧氟沙星,+ 磷霉素,亚胺培南与舒巴坦联合作用最强,对25株MDR或泛耐药(PDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好,头孢哌酮/舒巴坦,多西环素,利福平,奈替米星,莫西沙星,百分比,+ 亚胺培南,1.Kiratisin P et al. International Journal o
14、f Antimicrobial Agents.2010; 36:2432462.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24,FICIs(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC文献中FICIs的判断： FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs4.0 相加作用； 4.0 FICIs 拮抗作用国内FICIs的判断： FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1.0 相加作用； 1.0 FICIs2.0 无关作用； 2.0 FICIs 拮抗作用,病死率 (%),OR = 0.58P = 0.496,OR = 0.27P
15、= 0.204,OR = 0.23P = 0.012,含碳青霉烯类,含氨苄西林/舒巴坦,碳青霉烯类 +氨苄西林/舒巴坦,是(n=12),是(n=5),是(n=26),否(n=29),否(n=24),否(n=17),Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.,亚胺培南与舒巴坦联合显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率,一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析,抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量,2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984,
