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1、1重型颅脑损伤环池变化及临床意义摘要 目的：探讨环池在重型颅脑损伤中的变化及其临床意义。方法：根据 178 例患者 CT 扫描变化，分析环池变化与临床疗效的关系。结果：型：环池无变化，26 例中死亡 2 例；型：环池部分变窄，58 例中死亡 7 例；型：环池部分闭塞，50 例中死亡 18 例；型：环池完全闭塞，44 例中死亡 30 例。环池受压减轻组中 114 例死亡 20 例，无改变或加重组中 64 例死亡 37 例。结论：环池改变对重型颅脑损伤的治疗及预后有重要意义，动态观察环池的变化是必要的，有利于准确施治及正确判断预后。关键词 环池；变化；重型颅脑损伤Abstract Objectiv
2、e：To investigate the change of cisterna ambiens with severe craniocerebral trauma and its clinical significance. Methods：According to the CT finding of 178 cases，the relationship between the change of cisterna ambiens and the clinical results were analyzed. Results：Type ：2 cases died in the 26 patie
3、nts with unchange of cisterna ambiens；Type：7 cases died in the 58 patients with part stenosis of cisterna ambiens；Type ：18 cases died in the 50 patients with part occlusion of cisterna ambiens；Type ：30 cases died in the 44 patients with complete occlusion of cisterna ambiens. 20 died in the 114 pati
4、ents with decreased compression of cisterna ambiens；37 died in the 64 patients with unchanged or increased compression. Conclusion：The change of cisterna ambiens is of significant for treatment and prognosis，so it is necessary to observe the dynamic change of cisterna ambiens，for treating truly and
5、estimating prognosis right.Key words Cisterna ambiens；Change；Severe craniocerebral trauma我科自 2005 年 1 月2008 年 2 月对 178 例重型颅脑损伤患者头颅 CT 扫描分析，研究环池形态的变化，并进行分型，动态观察，探讨其临床意义。现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组 178 例中男 106 例，女 72 例；年龄 478 岁，平均 41 岁。受伤原因：车祸伤 115 例，堕落伤 25 例，硬物伤和打击伤 11 例。其他 27 例。1.2 临床表现单侧瞳孔散大 118 例，双侧瞳孔
6、散大 43 例，无瞳孔散大 17 例。巴彬斯基征双侧阳性 102 例，单侧阳性 76 例。所有患者入院时均有不同程度的意识障碍。GCS 昏迷分级评分（GCS）：3 分 21 例，45 分 48 例，68 分 109 例。1.3 CT 检查所有病例入院时即行头颅 CT 扫描检查。扫描时间为 3 s，层厚 10 mm。眶耳2线为基线，均为平扫。扫描距受伤时间：2 h 63 例，24 h 51 例，56 h 43 例，6 h 21 例。其中脑挫裂伤 81 例，脑内血肿 37 例，硬膜外血肿 42 例，硬膜下血肿 51 例。1.4 环池的分型及形态按环池的受压程度分为四型：型环池无受压改变，共 26
7、例；型环池轻度受压部分变窄，共 58 例；型环池中度受压，部分闭塞，共 50 例；型环池重度受压，完全闭塞消失，共 44 例。于 824 h 后复查头颅 CT，环池受压程度减轻 114 例，受压无变化 28 例，加重 36 例。1.5 治疗64 例采取保守治疗，包括止血、脱水、脑血管解痉、营养脑细胞、改善循环等，114 例手术治疗，其中血肿清除 80 例，去骨瓣减压 51 例。2 结果入院后首次 CT 头颅平扫，首次环池变化与临床结果关系，见表 1。CT 复查，环池动态变化与临床结果关系，见表 2。3 讨论颅脑损伤无论在平时或战时都居创伤中的首位或仅次于四肢骨折。致伤原因最多的是交通事故，而往
8、往是重型颅脑损伤。在深圳各城镇，大量外来劳务工，是颅脑交通伤的高发人群。在基层医院脑外科，颅脑损伤患者是主要救治对象。现在基层医院基本都配备 CT 机。根据头颅 CT 扫描及动态 CT 复查，作出恰当的预后及采取相应的治疗措施，以阻断病情的发展，保护脑组织，特别是保护脑干的功能，减少继发脑干损伤，这是抢救成功的关键。环池在中脑周围位于脚间池和四叠体池之间，为脑脊液循环的必经之路。急性重型颅脑损伤致颅高压时，患侧大脑半球向对侧移位，但受大脑镰限制移位受限，底部钩回、海马回则向下移位，并且压迫脑干向对侧移位，造成环池等基底池受压。当环池部分或全部闭塞，脑脊液向幕上回流障碍，引起脑干受压，中脑导水管
9、部分或完全梗阻形成脑积水，使颅内压增高，脑疝更加严重1。中脑是上行性网状激活系统、锥体束最集中的通道。无论是原发还是继发中脑损害均可导致患者严重的意识障碍甚至长期昏迷及肢体功能的严重受损，从而影响患者的预后。因此，中脑结构是否受损是决定患者预后的重要因素。基底池特别是环池状况是脑受压的重要征象，是脑干损伤的可靠依据。原发性或继发性脑干损伤均可表现为环池的受压或闭塞2。环池的形态改变对重型颅脑损伤的治疗和预后有重要的指导意义；GCS 评分虽有助于预后的评价，但它仅从临床表现进行分类，不能反映颅内损伤的实际情况，而且受多种因素影响，如镇静剂、麻醉剂和气管插管等。环池的 CT 分型简单、直观，反映了
10、中线结构受挤压时中脑损伤的轻重程度。环池受压或消失提示颅内压增高危险性增加 3 倍，死亡率增加 23 倍3。可根据颅脑损伤环池不同的 CT 分型而采取适当的措施进行治疗。本报告显示死亡率在环池的各 CT 分型中有着明显差异，对、型患者可采取保守治疗，严密观察，及时复查 CT；当环池部分或全部受压达到、型时，中脑受压程度加重，损伤明显，往往死亡率增加，预后较差，此时应争分夺秒开颅血肿清除或去骨瓣减压，解除脑干受压及颅内高压。因此，临床上必须采取切实有效的方法解除环池狭窄及闭塞，积极治疗蛛网膜下腔出血。我们采取的方法如下：（1）对急性重型颅脑损伤患者行头颅 CT 检查后，采用绿色通道收入院，争分夺
11、秒进行抢救。 （2）CT 扫描见硬膜外或硬膜下大血肿，环池受压狭窄或闭塞消失患者，术前准备时，立即剃头后，在清创室头部消毒后，用 YL-1 型血肿微创针穿刺入3血肿腔内，引流出部分血肿，缓解颅高压，尽早解除脑干进一步受压，再急诊送手术室行开颅手术。无明显颅内压增高征象，环池无明显受压狭窄者。可先考虑保守治疗，但一定要动态 CT 扫描，注意观察环池变化；患者出现意识恶化、瞳孔异常、偏瘫加重，证实环池狭窄或闭塞消失、血肿扩大造成明显占位效应时应行急诊手术。 （3）去骨瓣减压术通过扩大颅腔容积，降低颅内压来解除脑组织特别是脑干的压迫；因此手术骨窗底部尽可能接近中颅窝底。对发生小脑幕切迹疝患者，清除积
12、血后，用脑压板轻拉颞叶钩回，见其有脑脊液流出，说明复位成功。在不损伤环池周边重要结构的前提下，尽可能解除对环池的压迫。 （4）脑肿胀非常明显的病人，在切开硬膜时必须格外小心，避免损伤大脑皮质；应在血肿最厚处或在颞前区及相对的功能哑区处切开硬膜，如果额极或颞极有严重的挫裂伤，应该一并切除4，使环池得到充分减压。 （5）血肿清除后，温盐水反复冲洗硬膜下腔及蛛网膜下腔积血；术中常规放置颅内引流管，侧脑室有积血者加放侧脑室外引流管，尽可能早期行腰穿持续脑脊液引流和脑脊液置换，尽可能手术后48 h 内消除蛛网膜下腔积血。 （6）保持脑内封闭性，缝合硬膜保持一定松弛度，不能有张力；硬膜缺损，可用颞肌肌膜，
13、周围筋膜或生物膜修复。 （7）术后重视CT 动态扫描，了解环池变化。术后见环池无改变或加重者，可再行对侧去骨瓣减压术。对重型颅脑外伤的患者，不论保守或手术治疗，及时复查 CT，动态观察环池的变化是必要的。环池的变化情况能反映病情变化的趋势，如果环池的受压减轻，提示脑干的受压有所缓解，减轻或预防了脑干的继发性损伤；如果环池的受压不变或加重，提示脑干的压迫未解除或尽管解除了脑干的受压，但由于脑干发生了继发性缺血坏死，产生了不可逆的脑干损伤，往往最终死亡。总之，环池对重型颅脑损伤的诊断、治疗及判断预后有其重要意义，整个诊治过程中都应充分重视头颅 CT 环池的表现。参考文献1王忠诚.神经外科学M.武汉
14、：湖北科学技术出版社，1998.63-64.2龙连圣,王伟明,江基尧.CT 环池影像对急性颅脑损伤患者预后的预测J.中华神经外科疾病研究杂志，2003，2(1)：67-69.3只达石.重型颅脑损伤救治规范M.北京：人民卫生出版社，2002. 131.4Nussbaum ES，wolf AL, Sebring L, et al. Complete temporal lobectomy for surgical resuscitation of patients with transtentorial herniation secondary to unilateral hemispheric swellingJ.Neurosurgery，1991，29：62-66.
