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1、重症肝病的抗感染治疗,重症肝病的病理特点,机体的免疫力下降，易发生感染 单核-巨噬细胞系统吞噬能力下降 肠道粘膜屏障的下降 正常菌群的移位,重症肝病感染的发生率,重症肝炎40% 急性肝衰竭50%-80% 感染后的病死率20%-90%,感染的常见部位,自发性细菌性腹膜炎 细菌和真菌性肺炎 尿路感染 胆道感染 肠道感染 脓毒血症（败血症）,常见的主要病原体,需氧GPB（MRSA VRE DRSP） 需氧GNB (产EBSL酶, AmpC酶) 厌氧菌 念珠菌和曲霉菌,重症肝病对抗生素的影响,肝脏在人的代谢、胆汁生成、解毒、合成和免疫等方面均由重要作用 许多药物经肝脏生物转化、解毒和清除 肝脏疾病时常
2、见的病理改变 肝细胞受损 胆汁排泄受阻 肝血流量改变 白蛋白量的改变 至今对肝病时抗生素的药代动力学了解不足,肝内的药代动力学,第一期：氧化还原酶或水解酶 药物被氧化、还原、水解，代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性 第二期：转移酶 代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等基团结合，形成可溶性的代谢物，自胆汁或尿中排除，大多毒性较低 细胞色素P450是最重要的药物代谢酶 药物代谢可属于第一期，也可属于第二期，或二期兼有,肝功能受损时的药物动力学改变,肝脏代谢能力下降 肝硬化侧枝循环建立 血清白蛋白减少 肝硬化腹水细胞外液的增加 肝硬化门脉高压胃肠道淤血 水肿吸收减低,重症肝病抗菌素的应
3、用分类,1.谨慎使用类-药物主要由肝脏清除，无毒性,大环内酯类 红霉素 除红霉素酯化物外（琥乙红霉素、依托红霉素），红霉素碱、红霉素乳糖酸盐（静脉）可谨慎使用 阿奇霉素和罗红霉素 在肝硬化患者中半衰期变长，可严密观察，减量使用 克拉霉素 在中重度肝功能减退患者中的AUC变化不大，伴有肾损害时可以调整剂量 林可酰胺类 林可霉素 报道少，但肝病时清除减少，故应该减量使用 克林霉素 消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用并减量给药,特点：药物主要由肝脏清除，肝功能降低时清除明显下降， 但并无明显的毒性反应发生，可谨慎使用，必要时减量,2.避免使用类- 经肝代谢，药物或代谢有毒,氯霉素 与葡萄糖
4、醛酸的结合受阻，血药浓度升高 有可能发生血液系统的毒性，必须使用时监测血药浓度5-20ug/ml 利福平 有肝毒性，导致高胆红素血症，尤其肝损害者，诱导肝酶，使降糖药物、环孢素A、地高辛等失活 异烟肼 具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢，可致肝毒性 红霉素酯化物 易导致黄疸和血清转氨酶升高 氨苄青霉素酯化物 酯水解后的毒性产物可在体内蓄积 四环素 肝脏严重的脂肪变性,特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除， 肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生,2.避免使用类- 经肝代谢，药物或代谢有毒,磺胺 导致肝损害，引起高胆红素血症 两性霉素B 引起肝毒性和黄疸，严重肝病禁用 酮康唑
5、和咪康唑 在肝内灭活，严重肝病患者避免使用 伏立康唑：肝脏代谢，严重肝病减量使用 曲伐沙星：有肝毒性，轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用 蛋白酶抑制剂：如依非韦伦等 轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用,特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除， 肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生,3. 减量使用的药物-经肝、肾两种途径代谢,美洛西林 阿洛西林 哌拉西林：肝功减退时血药浓度升高，严重肝病时阿洛西林减量50% 头孢曲松 头孢噻肟 头孢噻吩头孢哌酮 氨曲南 严重肝病时，尤其肝肾功能均损害时，需减量使用，如头孢哌酮最大量不能超过4g，合并肾功能不全时最大剂量1-2g/
6、天 诺氟沙星和环丙沙星一般不需减量 莫西沙星：轻中度肝病正常使用，严重肝病资料不全 氧氟沙星：主要经肾排泄，严重肝病减量使用,特点：药物经过肝肾两种途径代谢的药物，肝损害时血药浓度升高， 如同时有肾损害，血药浓度升高尤为明显,4. 不需减量的药物-经过肾脏排泄,氨基糖苷类 AG 青霉素 头孢唑林 头孢他啶 万古霉素 多粘菌素,重症肝病的常见感染及治疗,原发性细菌性腹膜炎（SBP）,细菌多为肠源性， 69% 大肠埃希菌 肺炎克雷伯 肺炎链球菌 其它链球菌及肠球菌 葡萄球菌少，仅占2%-4%，见于脐疝坏死糜烂患者 厌氧菌及微需氧菌少见 需氧菌引起SBP约75%伴有菌血症，厌氧菌极少伴发,肝硬化腹水
7、患者 发生率30%-50%，病死率50%-70% 慢加急性肝衰竭 发生率48%-65% 病死率约50%,原发性细菌性腹膜炎（SBP）,经验治疗： 头孢三代 氨苄西林+氨基糖苷类 广谱青霉素（美洛西林、替卡西林 哌拉西林） 碳青霉烯类（亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 厄他培南） BL-BLI(PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA) FQ（环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星） 调整治疗： 根据细菌培养及药敏结果,产AmpC酶的菌株,危险因素：长期住院；用过抗菌素；部分治疗后的SBP患者 常见细菌：肠杆菌属 沙雷菌属 柠檬酸菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞 治疗： 碳青霉烯类 头孢吡肟 FQ
8、 AG,AmpC酶 是由肠杆菌科或铜绿假单胞菌产生的一种染色体或质粒介导的 内酰胺酶，可作用于头孢菌素，不内克拉维酸抑制,产ESBLs的菌株,常见细菌：肺炎克雷伯 大肠埃希 奇异变形杆菌 治疗建议 碳青霉烯 BL/BLI (PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA) 头霉素等 （头孢美唑 头孢西丁 头孢替坦）,ESBLs可灭活所有的头孢三代尤其是头孢他啶 产ESBLs的细菌通常为多重耐药菌，一般对氨曲南、FQ、AG等耐药 ESBLs可被酶抑制剂如SB、CL、TAZ灭活,SBP的疗效判断,治疗反应： 如诊断正确，抗菌药物应用24-48小时病情改善并伴有腹水白细胞显著降低， 抗菌药物
9、疗程 10-14日，短疗程5日同样有效 腹腔内局部用药并无必要 预防用药： 诺氟沙星 400mg 或 环丙沙星0.5g 口服 QD,疗程未提及,肺部感染,发生率：15%-40%，其中cap混合感染率高（肺链+肺衣），15%-38% 病因： 肝性脑病患者因为咳嗽反射减弱；腹水或胸水压迫使肺体积减小 宿主因素：使用强的松0.3mg/kg/d剂量大于3周者，易于发生真菌感染 常见致病菌 铜绿假单胞 肺炎克雷伯 不动杆菌属等 金葡菌多为MRSA 厌氧菌较为少见 CAP三兄弟 (肺链 流感嗜血 卡他莫拉)和三姐妹（肺支 肺衣 军团）,先前健康，3月内未用过抗生素的 大环内酯类 多西环素 合并其他疾病的，
10、如慢性心、肺、肝、肾、DM、肿瘤，3月内用过抗生素的 呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星） 内酰胺类+大环内酯类 在大环内酯类高水平耐药的肺炎链球菌感染地区（25%） 同上,社区获得性肺炎（Cap）-门诊治疗,CAP的住院治疗,非ICU的治疗方案 呼吸喹诺酮 内酰胺+大环内脂类？ ICU的住院治疗方案 内酰胺（头孢噻肟、曲松或AM/SB）+阿奇霉素+呼吸FQ 呼吸FQ+氨曲南（青霉素过敏者） 铜绿假单胞菌 抗肺炎链球菌的APBL（PIP/TAZ 头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南）+环丙沙星或左氧氟沙星 BL+APAG+阿奇霉素 内酰胺(头孢噻肟 头孢曲松 AM/SB)+阿奇霉素+呼吸FQ（
11、青霉素过敏用呼吸FQ+氨曲南）,CAP的经验治疗,CA-MRSA 万古霉素 或利奈唑胺 PRSP/DRSP 首选：头孢曲松 头孢噻肟 可选：喹诺酮 万古霉素 替考拉宁,新的推荐原则,HCAP包括在HAP和CAP范围内，需要针对MDR病原体治疗 所有患者抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物培养 抗生素治疗：早期、合适、广谱、足量 治疗HAP时，对铜绿假单胞 内酰胺+AG短期应用（5天） 利奈唑胺可作为万古霉素的替代治疗VAP，疗效更佳 对碳青霉烯耐药的不动杆菌VAP，建议用多粘菌素 雾化吸入治疗作为辅助治疗，对MDR引起的VAP有一定价值 一旦培养结果阳性，降阶梯治疗，疗程7-8天,侵袭性肺曲霉菌
12、,治疗方案 伏立康唑 6mg/kg，分两次（第一个24小时），后改为4mg/kg，每日2次，或200mg 口服 Bid 两性霉素B脂质体 两性霉素B，剂量逐渐增加至每日1mg/kg，总剂量2-2.5g 伏立康唑+卡泊芬净 替代方案： 卡泊芬净 70mg（第1天），此后50mg QD，肝功能减退者 35mg QD 上述方案反应良好，两周后改为伏立康唑口服,肺孢子菌肺炎（PCP）,病原菌 卡氏肺孢子菌 原来认为是原虫（肺孢子虫），现在分类为真菌（耶氏肺孢子菌）卡氏-rat 机会性感染，如艾滋病、肿瘤、器官移植、应用皮质激素及自身免疫性疾病等伴发 临床表现 干咳、发热、呼吸困难、低氧血症，少痰，体征
13、少而症状重为本病的特点 X线及CT 表现均为双肺弥漫性渗出性病变，呈斑点状、片状或网状，其特点是病变主要分布在肺门周围，而边缘肺野及肺尖清晰 诊断 免疫功能受损宿主（如AIDS、肿瘤放化疗、器官移植、长期应用糖皮质醇激素或免疫抑制剂、白细胞减少，尤其是外周血CD4+细胞小于200/mm3等）；发热和/或呼吸困难；双肺弥漫性病变（类肺水肿征）；低氧血症，严重者出现型呼吸衰竭；正规抗细菌和真菌治疗无效而磺胺药有效。 满足以上5条可临床诊断PCP，满足3-4条为临床疑似病例。 治疗方案： 复方磺胺甲基异恶唑 （SMZ 75mgkg-1d-1+TMP15 mgkg-1d-1），疗程21天，如果合并明显
14、的低氧血症（呼吸空气时氧分压70mmHg），需同时加用糖皮质激素 克林霉素+伯氨奎 卡泊芬净,泌尿系感染,泌尿系感染：急性膀胱炎和急性肾盂肾炎多见，无症状菌尿 常见细菌：大肠杆菌 肠球菌 铜绿假单胞菌 急性膀胱炎 ： SMZ co 耐药率小于20% FQ 耐药率大于20% 呋喃妥因7日疗法 内酰胺类如阿莫西林 AM/SB 头孢类口服 7日疗法适用于DM 或年龄大于65岁,急性肾盂肾炎,门诊治疗：低热、白细胞正常或轻度升高 FQ SMZ CO 阿莫西林或阿莫西林/用克拉维酸 疗程14天 住院治疗：高热、白细胞升高、门诊治疗无效者及孕妇 FQ or 氨苄青霉素+AG 广谱头孢菌素+AG 肠球菌 A
15、M/SB+AG 铜绿假单胞菌 抗假单胞菌的内酰胺类、FQ 或AG，必要时联合 热退后（48-72小时）序贯口服FQ或SMZco 疗程至少2W,无症状菌尿,下列情况不建议做菌尿筛查及治疗 绝经前、非孕妇 糖尿病妇女 养老院老人 脊髓损伤 留置导尿患者 治疗指征 孕妇 尿路诊疗操作前后 学龄前儿童 糖尿病及免疫缺陷者,急性胆囊炎,通常为需氧和厌氧的混合感染 需氧：GNB,大肠、克雷白、肠杆菌、变形 厌氧：拟杆菌属、梭杆菌属80-90%，菌肠球菌 经验治疗： 抗假单胞菌青霉素+甲硝唑 氨苄西林+庆大霉素+甲硝唑 碳青霉烯 三代头孢+甲硝唑or克林霉素 氨曲南+克林霉素 根据药敏结果调整治疗,脓毒血症
16、,成人危及生命的脓毒血症 无明显感染灶，抗菌药物需覆盖需氧GNB、GPC和其他病原菌 经验治疗应选用碳青霉烯类，也可选用APAG联合三代头孢、四代头孢或PIP/TAZ或TC/CL 如怀疑MRSA 加用万古霉素，如怀疑VRE，加用利奈唑胺或奎奴普丁/达福普丁 在上述方案的基础上加用 导管相关的感染 有PRSP or MRSA感染 低血压或其他心血管损害的证据,念珠菌血症的治疗,首选 AMB 0.6-1.0mg/kg/d静滴 or 氟康唑 400-800mg/d，静滴或口服 卡泊芬净 70mg/d 1天，后50mg/d 替换 AMB 0.6-1.0mg/kg/d+氟康唑800mg/d，4-7天后改为氟康唑800mg/d口服 疗程 末次血培养阳性和临床症状及体征消失后14日,小 结,预防应用抗菌素慎用加酶的药物 减少抗菌素的应用是保护我们自己,谢谢大家,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图
