《课件：严重肝病的支持疗法研究进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《课件：严重肝病的支持疗法研究进展（109页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、严重肝病的支持疗法 研究进展,概 述 肝衰竭氮摄入问题 脂肪乳剂使用问题 肝硬化的营养学 BCAA疗法的评价和选择 寝前小餐（LES）的研究 肝病治疗中的营养管理 易善复对严重肝病的支持作用 水电酸碱失衡的防治 总结,内 容,概 述,营养疗法总论,表8 急性肝衰竭患者的存活率,ALFSG（Acute Liver Failure Study Group）：急性肝衰竭研究小组（美国）,Stockmann HBAC, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2002, 14:195,营养疗法总论,严重肝病的范围,急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢性肝衰竭 严重肝炎（seve
2、re hepatitis） 失代偿性肝硬化,营养疗法总论,导致营养不良的高危人群,体重严重丧失： 低于理想体重10 %，6个月内体重改变10% 高代谢状态： 高热、甲亢、大面积烧伤、败血症、外科大手术骨折及恶性肿瘤等 营养素丢失增加： 肠瘘、开放性创伤、烧伤、慢性失血、溃疡渗血、腹泻及呕吐等 慢性疾病： 糖尿病、心脑血管疾病、慢性肝炎、慢性肾炎、风湿病、长期昏迷及精神病等 胃肠道疾患：吸收不良、短肠综合征、严重呕吐腹泻、胃肠道瘘、胃或肠切除及胰腺炎等 某些药物及治疗手段：如化疗等,营养疗法总论,65kg男性,40kg（61.1%）,11kg（17%）,9kg（13.8%）,4kg（6.1%）,
3、1kg（1.5%）,严重肝病营养管理的重要性,我国肝衰竭大部分发生在慢性肝病基础上，主要有慢乙肝、酒精肝等，肝硬化或肝纤维化常见，其肝衰竭发复发生，病程长，营养不足问题突出 由于多器官衰竭(MOF)，内环境严重紊乱 营养不足又反过来影响肝再生,营养疗法总论,不同肝硬化阶段的蛋白合成指数比较,Roongpisuthipong C, et al. Nutrition, 2001, 17:761-765.,营养疗法总论,男女肝硬化患者严重肌团及脂肪缺失的比较,白柱：中臂围 灰柱：三头肌皮褶厚度,Alberino F, et al. Nutrition, 2001, 17:445-450.,营养疗法总
4、论,Fig. The role of primary malnutrition and secondary malnutrition,营养疗法总论,肝衰竭氮摄入问题,氮摄入,肝病的蛋白质代谢,氨基酸代谢异常 BCAA/AAA下降 其它氨基酸，如蛋氨酸、色氨酸、谷氨酰胺、丙氨酸等多有上升 BCAA/AAA的克分子比在正常人为3.03.5，急性病毒性肝炎为2.3，肝昏迷时为1.0以下,氮摄入,肝病的蛋白质代谢：低白蛋白血症,肝脏是合成Alb的惟一场所，每日合成约10g，体内总量约500g，半衰期为20日左右 肝病早期Alb改变 - 急性肝病：Alb正常或略有下降 - 慢性肝病：Alb下降与肝病严重
5、程度平行,氮摄入,肝病的蛋白质代谢：低白蛋白血症,后果 腹水形成 诱发肝肾综合征 影响机体对创伤的修复能力,氮摄入,肝衰竭氮摄入问题,剧症肝炎与慢性肝功能衰竭不同，常见血清氨基酸显著增高 肝衰竭时常见尿素循环障碍，输入大量氨基酸液可致血氨增高，加重肝性脑病 TB:DB（反映肝细胞功能）及BUN（反映尿素循环）出现低值时氮质负荷宜加以控制,氮摄入,脂肪乳剂使用问题,脂肪乳剂,脂肪乳剂使用问题：支持意见,Forbes等认为FHF患者使用脂肪乳剂是安全的 将LCT与MCT-LCT用于进展期慢性肝衰竭患者，结果提示慢性肝衰竭患者使用脂肪乳剂也是安全的 已证明伴有或不伴有肝衰竭的脓毒症患者可有效代谢脂肪
6、乳剂,脂肪乳剂,脂肪乳剂使用问题：反对意见,肝衰竭时肉毒硷活性降低，难以完成LCT摄取转化 MCT毒性较强，不能单独使用 FHF时Kupffer细胞功能障碍，处理脂肪乳剂能力降低 提出此类制剂使用应列为禁忌,脂肪乳剂,脂肪乳剂的使用禁忌证,严重酸中毒、低渗性脱水、低血钾、水过多 肾功能衰竭 凝血功能严重障碍 酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷 肝内胆汁淤积 冠心病和急性心肌梗死 脂质代谢障碍 肝肾功能不全 急性出血坏死性胰腺炎,脂肪乳剂,图 我科15例重型肝炎患者输注力保肪宁甘油三酯变化,脂肪乳剂,图 我科10例非肝病患者输注力保肪宁甘油三酯变化,脂肪乳剂,脂肪乳剂使用频度问题,Wilfred建
7、议在肝衰竭患者输注20%脂肪乳剂500ml，2/周，既可减少并发症，又不会有损肝功能 我科：脂肪乳剂250ml，2/周，更为安全 输注不宜过快,脂肪乳剂,肝硬化的营养学,肝硬化营养学,Arakawa. Y, et al. Hepatol. Res. 2004, 30S: S47,图1 肝硬化的营养学背景,Arakawa. Y, et al. Hepatol. Res. 2004, 30S: S47,肝硬化营养学,图2 肝病患者的AAA水平比较,Arakawa. Y, et al. Hepatol. Res. 2004, 30S: S47,肝硬化营养学,图3 肝病患者的BCAA水平比较,Arak
8、awa. Y, et al. Hepatol. Res. 2004, 30S: S47,肝硬化的营养学,图4 肝病患者的BCAA/AAA克分子 浓度比较（Fishers ration）,Arakawa. Y, et al. Hepatol. Res. 2004, 30S: S47,肝硬化营养学,图5 血中氨基酸动力学变化,Arakawa. Y, et al. Hepatol. Res. 2004, 30S: S47,肝硬化的营养学,图6 肝硬化患者血BCAA降低的原因,Arakawa. Y, et al. Hepatol. Res. 2004, 30S: S47,肝硬化营养学,图7 肝硬化及其
9、相关代谢性疾病患者 的糖原代谢障碍发生机制,肝硬化营养学,Arakawa. Y, et al. Hepatol. Res. 2004, 30S: S47,图9 失代偿性肝硬化患者的营养疗法,肝硬化营养学,Arakawa. Y, et al. Hepatol. Res. 2004, 30S: S47,图10 肝硬化不同阶段血清金属离子浓度的比较,肝硬化营养学,Arakawa. Y, et al. Hepatol. Res. 2004, 30S: S47,图11 慢性肝病患者血清锌/铜浓度之比,肝硬化营养学,Arakawa. Y, et al. Hepatol. Res. 2004, 30S: S
10、47,图12 慢性肝病患者血清金属和金属蛋白浓度,肝硬化营养学,Arakawa. Y, et al. Hepatol. Res. 2004, 30S: S47,图13 慢性肝病患者血清锌浓度与Fischer比相平行,肝硬化营养学,Arakawa. Y, et al. Hepatol. Res. 2004, 30S: S47,图14 慢性肝病患者血清锌浓度与P-P呈反比,Arakawa. Y, et al. Hepatol Res, 2004, 30S: S55,肝硬化营养学,图15 慢性肝病血清硫酸锌超负荷试验,Arakawa. Y, et al. Hepatol Res, 2004, 30S
11、: S55,肝硬化营养学,图16 慢性肝病患者硫酸锌负荷试验,Arakawa. Y, et al. Hepatol Res, 2004, 30S: S55,肝硬化营养学,BCAA疗法的评价和选择,BCAA疗法,Kato A, et al. Hepatol Res, 2004,30S: S31,Fig. The BCAA-AAA hypothesis,BCAA疗法,支链氨基酸疗法的利弊,纠正BCAA/AAA，减少血氨生成，抑制蛋白分解代谢 高桥:BCAA治疗组存活率较低，多为一过性疗效，有效者BCAA及AAA均较低 日本厚生省:1994年有92%剧症肝炎使用了BCAA制剂，1998年则降至60%
12、 BCAA疗法有重新评价的必要,BCAA疗法,支链氨基酸疗法的利弊(II),目前对剧症肝炎患者使用BCAA制剂的看法 - 首先应针对肠道内产氨细菌进行治疗 - BCAA增高时予以BCAA制剂可能无效 - 亚急性病例宜以BCAA制剂与复合氨 基酸制剂合用 - 根据血浆游离氨基酸、血氨及BUN掌 握BCAA制剂的使用与否，PTA10% 时不宜使用,BCAA疗法,表 肝硬化病人的蛋白及氨基酸代谢,蛋白代谢：合成减少而分解增高 - 营养不良 - 肌团减少 - 负氮平衡 - 低白蛋白血症 尿素合成减少 - 高氨血症 - 蛋白不耐受 - 血浆游离氨基酸失衡 BCAAs减少 - AAAs增加 - 甲硫氨酸增
13、加,Kato A, et al. Hepatol Res, 2004,30S: S31,BCAA疗法,图1 不同Child-Pugh分类肝硬化 患者的T.Bil、Alb及PT比较,Kato A, et al. Hepatol Res, 2004, 30S: S31,BCAA疗法,图2 不同child-Pugh分类肝硬化患者的前白蛋白、视网膜结合蛋白（RBP）及转铁蛋白比较,Kato A, et al. Hepatol Res, 2004, 30S: S31,BCAA疗法,图3 不同Child-Pugh分类肝硬化患者的BCAA、 酪氨酸及BTR（BCAA:酪氨酸）比较,Kato A, et al
14、. Hepatol Res, 2004, 30S: S31,BCAA疗法,图4 BCAA颗粒制剂对不同child-Pugh 肝硬化病人Alb的影响,Kato A, et al. Hepatol Res, 2004, 30S: S31,BCAA疗法,图5 BCAA颗粒制剂对不同转氨酶水平 肝硬化病人Alb的影响,Kato A, et al. Hepatol Res, 2004, 30S: S31,BCAA疗法,图6 有无水肿和腹水的失代偿性 肝硬化病人生化结果比较,Kato A, et al. Hepatol Res, 2004,30s: s34,BCAA疗法,图7 肝衰竭病人使用BCAA颗粒剂
15、及肠道营养2月后的 Alb、BTR（BCAA:酪氨酸）、RBC及B-NH3变化,Kato A, et al. Hepatol Res, 2004,30s: s35,BCAA疗法,肝硬化营养障碍特点,肝脏糖原贮备减少 糖耐量降低 长期负氮平衡而致肌肉萎缩 蛋白不耐症而致血氨增高 氨基酸失衡：BCAA降低和AAA增高 能量消耗亢进 多价不饱脂肪酸缺乏 脂溶性维生素（如Vit-A、D、K等）及微量元素（如亚铅、硒等）缺乏,肝硬化营养,Arakawa. Y, et al. Hepatol Res, 2004, 30S: S55,不同类型和病期的营养管理,肝硬化院内两夜三日检查处理程序 第一日普通饮食
16、第二日行RQ测定，以评价清晨饥饿状态，当晚入睡前开始增频饮食 第三日晨再测RQ，以评估治疗饮食效果。通过上述有关肝硬化患者营养状况及治疗饮食测评，对其出院后治疗饮食提供指导意见,肝硬化营养,常规治疗饮食( 标准饮食：1 800千卡，蛋白质60g) 早 餐 中 餐 晚 餐 6时 12时 18时 增频治疗饮食(低蛋白标准饮食：1400千卡，蛋白质33g 加口服氨基酸制剂100g:420千卡，蛋白质27g) 氨基酸制剂 早 餐 中 餐 晚 餐 氨基酸制剂 (清晨) （入睡前） 6时 12时 18时 RQ测定,图 含氨基酸制剂的肝硬化治疗饮食,肝硬化营养,肝硬化患者营养疗法 寝前小餐（LES）的研究,肝硬化营养,
